Đại cương về Hội chứng vành cấp (HCVC)
Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome - ACS) không phải là một bệnh đơn lẻ, mà là một phổ bệnh lý. Nó thể hiện tình trạng dòng máu nuôi cơ tim bị giảm đột ngột hoặc tắc nghẽn hoàn toàn do sự không ổn định của mảng xơ vữa.
Phân loại lâm sàng: Dựa trên điện tâm đồ (ECG) và dấu ấn sinh học cơ tim (Troponin), HCVC được chia thành 3 thể chính:
Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI): Tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành, gây hoại tử cơ tim xuyên thành.
Nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (NSTEMI): Tắc nghẽn một phần hoặc tắc hoàn toàn nhưng có tuần hoàn bàng hệ, gây hoại tử cơ tim nhưng không xuyên thành.
Đau thắt ngực không ổn định (UA): Tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính nhưng chưa gây hoại tử tế bào cơ tim (Troponin âm tính).
Cơ chế bệnh sinh: Giai đoạn cuối của quá trình xơ vữa động mạch. Khi mảng xơ vữa bị nứt, loét hoặc vỡ, lõi lipid tiếp xúc với máu khởi phát quá trình đông máu và hình thành huyết khối. Nếu huyết khối lớn lấp kín lòng mạch sẽ gây STEMI; nếu huyết khối nhỏ hơn hoặc tự ly giải một phần sẽ gây NSTEMI hoặc UA.
Triệu chứng điển hình: Cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành (đau như bóp nghẹt sau xương ức, lan vai trái, hàm...), thường kéo dài trên 20 phút và không đỡ khi nghỉ.
--------------------------------------------------------------------------------
Để không bỏ sót bệnh và xử trí đúng, em phải nằm lòng "Kiềng ba chân" trong chẩn đoán HCVC:
Lâm sàng: Tính chất cơn đau thắt ngực cấp tính.
Điện tâm đồ (ECG): Có ST chênh lên hay không?
Dấu ấn sinh học (hs-Troponin): Có tăng/giảm động học để xác định nhồi máu hay không?
Nguyên tắc vàng: "Thời gian là cơ tim, cơ tim là sự sống". Mọi sự chậm trễ đều trả giá bằng tính mạng bệnh nhân.
--------------------------------------------------------------------------------
Khi đi thi hoặc đối diện với các câu hỏi về phân loại, hãy nhớ sơ đồ tư duy đơn giản sau:
Có ST chênh lên (trên ECG)? → Chẩn đoán ngay là STEMI (không đợi men tim).
ST không chênh lên? → Xem Troponin:
Troponin (+) → NSTEMI.
Troponin (-) → Đau thắt ngực không ổn định (UA).
Mnemonic "A.C.S" để đánh giá ban đầu (theo ESC 2023):
A - Abnormal ECG: Điện tim có bất thường không?
C - Clinical context: Bối cảnh lâm sàng (đau ngực, yếu tố nguy cơ)?
S - Stable patient: Bệnh nhân có ổn định về huyết động không?
--------------------------------------------------------------------------------
Khi em là bác sĩ trực cấp cứu và có một bệnh nhân đau ngực vào viện, hãy thực hiện các bước sau một cách quyết đoán:
Bước 1: Tiếp cận y tế đầu tiên (FMC). Trong vòng 10 phút đầu tiên, phải hoàn thành việc đo và đọc ECG 12 chuyển đạo. Đừng để bệnh nhân nằm chờ thủ tục hành chính.
Bước 2: Phân loại nhanh tại giường.
Nếu thấy ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp (theo tiêu chuẩn mm tùy tuổi/giới): Kích hoạt quy trình can thiệp mạch vành (PCI) ngay lập tức.
Nếu ST không chênh: Chuyển sang Bước 3.
Bước 3: Lấy máu xét nghiệm hs-Troponin. Sử dụng phác đồ 0h/1h hoặc 0h/2h để loại trừ hoặc xác định nhanh nhồi máu.
Bước 4: Xử trí ban đầu (MONA - dù thực tế có thể thay đổi thứ tự):
Morphin: Giảm đau nếu đau nhiều (giúp giảm gánh nặng cho tim).
Oxygen: Chỉ cho khi SpO2 < 90%.
Nitroglycerin: Ngậm dưới lưỡi để giãn vành (thận trọng nếu nhồi máu thất phải hoặc HA thấp).
Aspirin: Cho nhai ngay 150-325 mg nếu chưa dùng trước đó.
Bước 5: Phân tầng nguy cơ. Nếu là NSTE-ACS, em phải tính điểm GRACE để xem bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ nào (Rất cao, Cao, Trung bình) từ đó quyết định thời điểm chụp mạch vành (trong 2 giờ, 24 giờ hay trì hoãn).
Lời khuyên của Thầy: Đừng bao giờ chẩn đoán đau ngực là "đau dây thần kinh liên sườn" ở một bệnh nhân lớn tuổi có yếu tố nguy cơ tim mạch cho đến khi em đã loại trừ được Hội chứng vành cấp bằng ECG và Troponin siêu nhạy.
1. Nội dung chi tiết
Theo các khuyến cáo hiện nay (như ESC 2023 và Bộ Y tế), việc sử dụng Troponin siêu nhạy (hs-cTn) được thực hiện theo các mốc thời gian khác nhau tùy vào mục tiêu và điều kiện thực tế:
Phác đồ 0h/1h (hoặc 0h/2h):
Đây là lựa chọn ưu tiên hàng đầu (Class I) để xác định (rule-in) hoặc loại trừ (rule-out) nhanh nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI).
Nó dựa trên nồng độ tuyệt đối tại thời điểm 0h và sự biến thiên (delta) sau 1 (hoặc 2) giờ.
Điều kiện: Bệnh viện phải có máy xét nghiệm hs-cTn đạt chuẩn và thời gian trả kết quả (TAT) dưới 60 phút.
Phác đồ 3 giờ (0h/3h):
Được sử dụng như một phương án thay thế khi bệnh viện không triển khai được phác đồ 0h/1h hoặc 0h/2h.
Đặc biệt quan trọng đối với nhóm "Theo dõi" (Grey zone): Nếu kết quả hs-cTn lúc 0h/1h rơi vào vùng không thể loại trừ cũng không thể xác định, em bắt buộc phải làm thêm mẫu thứ ba lúc 3 giờ.
Được dùng để theo dõi động học ở những bệnh nhân đến viện rất sớm (đau ngực < 6 giờ).
2. Cốt lõi bắt buộc phải nắm
Để phân biệt, em chỉ cần nhớ 2 tình huống chính:
Phác đồ 1h/2h là "Tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán nhanh: Giúp giải quyết nhanh lưu lượng bệnh nhân tại khoa Cấp cứu, đưa bệnh nhân nguy cơ thấp về sớm hoặc chuyển bệnh nhân nguy cơ cao đi can thiệp sớm.
Phác đồ 3h là "Chốt chặn an toàn": Dùng khi kết quả 1h/2h không rõ ràng (vùng xám) hoặc khi bệnh nhân đến viện quá sớm (trước 6 giờ kể từ lúc đau ngực) mà mẫu đầu tiên âm tính.
3. Mẹo nhớ khi thi
Hãy nhớ quy tắc "Trước 6 - Sau 6" và "Nhanh - Chậm":
"Nhanh trước, Chậm sau": Luôn ưu tiên làm 1h trước. Nếu kết quả "lửng lơ", mới làm tiếp 3h.
"Đến sớm (<6h) - Làm thêm (3h)": Bệnh nhân đến trước 6 giờ đau ngực thì mẫu 0h âm tính chưa tin được, phải đợi mẫu 3h.
"Đến muộn (>6h) - 1 mẫu là đủ": Nếu đau ngực đã trên 6 giờ, hs-cTn dưới ngưỡng bình thường và bệnh nhân hết đau, điểm GRACE < 140 thì có thể cho về ngay.
4. Hướng dẫn “hand-on” trên lâm sàng
Khi em tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ Hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS):
Bước 1: Chọn phác đồ 1h ngay từ đầu. Lấy máu lúc 0h và đặt lịch lấy máu lúc 1h.
Bước 2: Phân loại kết quả.
Nếu trả về kết quả Loại trừ hoặc Xác định rõ ràng theo bảng ngưỡng của máy (Roche, Abbott...): Xử trí theo hướng đó.
Nếu trả về kết quả "Vùng theo dõi" (Grey zone): Đây là lúc em dùng đến phác đồ 3 giờ.
Bước 3: Xử trí tại "Vùng xám" (Lúc này mới dùng đến 3h):
Cho lấy máu lần 3 tại thời điểm cách mẫu 0h đúng 3 giờ.
Trong lúc chờ 3 giờ, hãy đẩy bệnh nhân đi làm Siêu âm tim ngay tại giường để tìm rối loạn vận động vùng.
Nếu sau 3 giờ men tim vẫn không đổi và siêu âm tim bình thường, bệnh nhân hết đau ngực: Em có thể cho bệnh nhân ra viện hoặc làm thêm các nghiệm pháp gắng sức.
Lời khuyên: Đừng bao giờ máy móc. Nếu kết quả Troponin 1h bình thường nhưng bệnh nhân vẫn đau ngực dữ dội, ECG có biến đổi mới, hoặc có các yếu tố nguy cơ rất cao (huyết động không ổn định, suy tim cấp), em phải bỏ qua phác đồ 3 giờ để can thiệp ngay lập tức trong vòng 2 giờ.
1. Nội dung chi tiết
Phác đồ 3 giờ (0h/3h) là phác đồ truyền thống hơn nhưng vẫn giữ vai trò cực kỳ quan trọng trong các khuyến cáo mới nhất (như ESC 2023 hoặc Bộ Y tế).
Chỉ định:
Sử dụng thay thế khi phác đồ 0h/1h hoặc 0h/2h không có sẵn tại cơ sở.
Áp dụng cho nhóm "Theo dõi" (Grey zone): Khi kết quả hs-Troponin lúc 1h hoặc 2h không đủ thấp để loại trừ, cũng không đủ cao để xác định.
Cách thực hiện: Lấy mẫu máu tại thời điểm nhập viện (0h) và sau đó đúng 3 giờ.
Quy tắc "Một mẫu duy nhất" (Single-sample rule-out): Theo một số hướng dẫn, em có thể loại trừ NMCT chỉ với duy nhất một mẫu hs-Troponin lúc nhập viện nếu:
Bệnh nhân đã đau ngực kéo dài trên 6 giờ.
Nồng độ hs-Troponin mẫu đó thấp hơn giới hạn bình thường (ULN).
Bệnh nhân đã hết đau và điểm nguy cơ GRACE < 140.
Lưu ý: Nếu bệnh nhân đến sớm (đau ngực < 6 giờ), bắt buộc phải làm lại mẫu 3 giờ dù mẫu đầu tiên âm tính.
2. Cốt lõi bắt buộc phải nắm
Giá trị khẳng định: Mẫu 3 giờ giúp xác định sự biến thiên động học (delta) rõ ràng hơn hẳn so với mẫu 1 giờ, vì lúc này nồng độ men tim thường đã đạt mức tăng đáng kể nếu thực sự có nhồi máu.
Sự kết hợp: Phác đồ 3 giờ hiếm khi đứng đơn độc. Khuyến cáo luôn yêu cầu: 3h hs-cTn + Siêu âm tim. Nếu sau 3 giờ men tim vẫn không đổi và siêu âm tim không thấy rối loạn vận động vùng, em mới có thể tự tin cho bệnh nhân ra viện.
3. Mẹo nhớ khi thi
Quy tắc "Trước 6 - Sau 6":
Đến Sau 6 giờ đau ngực: 1 mẫu (-) là đủ cho về.
Đến Trước 6 giờ đau ngực: Phải đợi mẫu thứ 2 lúc 3 giờ.
3 giờ = Ổn định: Trong các câu hỏi thi về xử trí "vùng xám", đáp án luôn là tiếp tục theo dõi và làm lại men tim lúc 3 giờ thay vì cho bệnh nhân đi chụp mạch vành ngay lập tức (trừ khi lâm sàng diễn tiến xấu).
4. Hướng dẫn “hand-on” trên lâm sàng
Thầy hướng dẫn em cách xử trí khi rơi vào tình huống thực tế này:
Bước 1: Tiếp nhận kết quả "Vùng xám". Sau khi làm phác đồ 1h, kết quả trả về không thuộc Rule-out cũng không Rule-in. Lúc này đừng bối rối, hãy giải thích cho bệnh nhân: "Chỉ số hiện tại chưa rõ ràng, cần theo dõi thêm một mẫu nữa để khẳng định".
Bước 2: Siêu âm tim ngay tại giường. Trong lúc chờ đợi 3 giờ, đây là thời điểm vàng để em cầm đầu dò siêu âm. Hãy tìm rối loạn vận động vùng (giảm động, vô động hoặc nghịch động). Nếu thấy có rối loạn vận động vùng mới xuất hiện, em có thể hội chẩn can thiệp luôn mà không cần đợi mẫu 3 giờ.
Bước 3: Đánh giá lâm sàng lại. Nếu trong 3 giờ chờ đợi, bệnh nhân đau ngực tái phát hoặc có biến đổi ST-T mới trên ECG, hãy nâng cấp lên nhóm nguy cơ cao và xét can thiệp sớm, đừng đợi con số men tim nữa.
Bước 4: Quyết định dựa trên mẫu 3h.
Nếu mẫu 3h tăng đáng kể (tùy loại máy, thường là tăng > 20% so với mẫu đầu nếu mẫu đầu đã cao): Chẩn đoán NMCT.
Nếu mẫu 3h vẫn không đổi và bệnh nhân hết đau: Thực hiện thêm các nghiệm pháp gắng sức hoặc chụp CT mạch vành (CCTA) trước khi cho ra viện để đảm bảo an toàn tuyệt đối.
Lời khuyên: Phác đồ 3 giờ là "lưới lọc" cuối cùng. Trong lâm sàng, nếu em còn một chút nghi ngờ nào đó về mặt cảm giác của một bác sĩ lâu năm, hãy cứ giữ bệnh nhân lại để làm mẫu 3 giờ. Sự an toàn của bệnh nhân là trên hết.
1. Nội dung chi tiết
Theo các khuyến cáo hiện nay (như ESC 2023 và Bộ Y tế), việc sử dụng Troponin siêu nhạy (hs-cTn) được thực hiện theo các mốc thời gian khác nhau tùy vào mục tiêu và điều kiện thực tế:
Phác đồ 0h/1h (hoặc 0h/2h):
Đây là lựa chọn ưu tiên hàng đầu (Class I) để xác định (rule-in) hoặc loại trừ (rule-out) nhanh nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI).
Nó dựa trên nồng độ tuyệt đối tại thời điểm 0h và sự biến thiên (delta) sau 1 (hoặc 2) giờ.
Điều kiện: Bệnh viện phải có máy xét nghiệm hs-cTn đạt chuẩn và thời gian trả kết quả (TAT) dưới 60 phút.
Phác đồ 3 giờ (0h/3h):
Được sử dụng như một phương án thay thế khi bệnh viện không triển khai được phác đồ 0h/1h hoặc 0h/2h.
Đặc biệt quan trọng đối với nhóm "Theo dõi" (Grey zone): Nếu kết quả hs-cTn lúc 0h/1h rơi vào vùng không thể loại trừ cũng không thể xác định, em bắt buộc phải làm thêm mẫu thứ ba lúc 3 giờ.
Được dùng để theo dõi động học ở những bệnh nhân đến viện rất sớm (đau ngực < 6 giờ).
2. Cốt lõi bắt buộc phải nắm
Để phân biệt, em chỉ cần nhớ 2 tình huống chính:
Phác đồ 1h/2h là "Tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán nhanh: Giúp giải quyết nhanh lưu lượng bệnh nhân tại khoa Cấp cứu, đưa bệnh nhân nguy cơ thấp về sớm hoặc chuyển bệnh nhân nguy cơ cao đi can thiệp sớm.
Phác đồ 3h là "Chốt chặn an toàn": Dùng khi kết quả 1h/2h không rõ ràng (vùng xám) hoặc khi bệnh nhân đến viện quá sớm (trước 6 giờ kể từ lúc đau ngực) mà mẫu đầu tiên âm tính.
3. Mẹo nhớ khi thi
Hãy nhớ quy tắc "Trước 6 - Sau 6" và "Nhanh - Chậm":
"Nhanh trước, Chậm sau": Luôn ưu tiên làm 1h trước. Nếu kết quả "lửng lơ", mới làm tiếp 3h.
"Đến sớm (<6h) - Làm thêm (3h)": Bệnh nhân đến trước 6 giờ đau ngực thì mẫu 0h âm tính chưa tin được, phải đợi mẫu 3h.
"Đến muộn (>6h) - 1 mẫu là đủ": Nếu đau ngực đã trên 6 giờ, hs-cTn dưới ngưỡng bình thường và bệnh nhân hết đau, điểm GRACE < 140 thì có thể cho về ngay.
4. Hướng dẫn “hand-on” trên lâm sàng
Khi em tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ Hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS):
Bước 1: Chọn phác đồ 1h ngay từ đầu. Lấy máu lúc 0h và đặt lịch lấy máu lúc 1h.
Bước 2: Phân loại kết quả.
Nếu trả về kết quả Loại trừ hoặc Xác định rõ ràng theo bảng ngưỡng của máy (Roche, Abbott...): Xử trí theo hướng đó.
Nếu trả về kết quả "Vùng theo dõi" (Grey zone): Đây là lúc em dùng đến phác đồ 3 giờ.
Bước 3: Xử trí tại "Vùng xám" (Lúc này mới dùng đến 3h):
Cho lấy máu lần 3 tại thời điểm cách mẫu 0h đúng 3 giờ.
Trong lúc chờ 3 giờ, hãy đẩy bệnh nhân đi làm Siêu âm tim ngay tại giường để tìm rối loạn vận động vùng.
Nếu sau 3 giờ men tim vẫn không đổi và siêu âm tim bình thường, bệnh nhân hết đau ngực: Em có thể cho bệnh nhân ra viện hoặc làm thêm các nghiệm pháp gắng sức.
Lời khuyên: Đừng bao giờ máy móc. Nếu kết quả Troponin 1h bình thường nhưng bệnh nhân vẫn đau ngực dữ dội, ECG có biến đổi mới, hoặc có các yếu tố nguy cơ rất cao (huyết động không ổn định, suy tim cấp), em phải bỏ qua phác đồ 3 giờ để can thiệp ngay lập tức trong vòng 2 giờ.
Theo khuyến cáo của ESC 2023 và các hướng dẫn hiện hành, CCTA đóng vai trò là một thăm dò hình ảnh học không xâm lấn ưu tiên để loại trừ tổn thương giải phẫu động mạch vành ở bệnh nhân nghi ngờ HCVC.
Vị trí của CCTA trong phác đồ: CCTA không được chỉ định thường quy cho tất cả bệnh nhân đau ngực, nhưng nó đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân rơi vào "vùng xám" của phác đồ hs-Troponin (kết quả mẫu 0h/1h hoặc 0h/2h không kết luận được).
Điều kiện để chỉ định CCTA ở vùng xám:
Bệnh nhân không còn đau ngực tái phát.
Điện tâm đồ (ECG) bình thường hoặc không có biến đổi động học.
Nồng độ hs-Troponin không tăng hoặc không thay đổi đáng kể (ổn định).
Bệnh nhân có xác suất mắc bệnh mạch vành từ thấp đến trung bình.
Giá trị chẩn đoán: CCTA (từ 64 dãy trở lên) có độ nhạy rất cao (95%) và đặc biệt là giá trị dự báo âm tính lên tới 95-99%. Điều này cho phép loại trừ an toàn HCVC mà không cần phải thực hiện thông tim xâm lấn.
Mục đích chính là "Rule-out" (Loại trừ): Em dùng CCTA để khẳng định hệ mạch vành của bệnh nhân "sạch" hoặc không có hẹp đáng kể, từ đó có thể cho bệnh nhân xuất viện an toàn.
Đối tượng lý tưởng: Bệnh nhân trẻ hoặc trung niên, ít yếu tố nguy cơ tim mạch, Troponin "lửng lơ" nhưng lâm sàng đã ổn định.
Chống chỉ định/Hạn chế: Không làm CCTA nếu bệnh nhân có vôi hóa mạch vành lan tỏa (vì gây nhiễu ảnh), nhịp tim nhanh hoặc không đều (rung nhĩ), béo phì nặng, suy thận nặng (GFR < 30ml/phút) hoặc không thể phối hợp nín thở.
Hãy nhớ công thức: "Xám + Ổn + Thấp = CT".
Xám: Kết quả Troponin ở vùng theo dõi.
Ổn: Lâm sàng hết đau ngực, ECG không đổi.
Thấp: Xác suất mắc bệnh tiền nghiệm thấp đến trung bình.
CT: Chỉ định CCTA trước khi quyết định tiếp cận xâm lấn (chụp mạch vành qua da).
Trong các câu hỏi trắc nghiệm, nếu bệnh nhân có Troponin tăng rõ (Rule-in) hoặc đau ngực dai dẳng, đáp án luôn là Chụp mạch vành xâm lấn (ICA) chứ không phải CT.
Khi em đang trực và bệnh nhân có mẫu hs-Troponin lần 2 trả về vẫn nằm trong vùng "Theo dõi", hãy thực hiện các bước sau:
Bước 1: Đánh giá lại tiêu chuẩn "Ổn". Hỏi bệnh nhân: "Bác còn đau ngực không? Có khó thở không?". Kiểm tra lại ECG xem có xuất hiện biến đổi ST-T mới không. Nếu còn đau hoặc ECG biến đổi, hãy chuyển sang chiến lược xâm lấn (chụp mạch vành qua da).
Bước 2: Tính điểm GRACE. Nếu bệnh nhân ở vùng xám nhưng điểm GRACE < 140 và lâm sàng ổn định, đây là ứng viên cho thăm dò không xâm lấn.
Bước 3: Kiểm tra các yếu tố kỹ thuật cho CCTA.
Xem xét chức năng thận (Creatinine).
Đo nhịp tim: Nếu nhịp tim > 70 lần/phút, cân nhắc dùng thuốc chẹn Beta đường uống để làm chậm nhịp (nếu không có chống chỉ định) giúp hình ảnh CT rõ nét hơn.
Bước 4: Ra y lệnh và giải thích. Giải thích với người nhà: "Hiện tại men tim và điện tim chưa khẳng định chắc chắn, nhưng bệnh nhân đã ổn định. Chúng tôi sẽ cho chụp CT mạch vành để xem mạch máu có bị hẹp hay không trước khi quyết định có phải can thiệp hay không".
Bước 5: Đọc kết quả CCTA.
Nếu mạch vành bình thường: Loại trừ HCVC, tìm nguyên nhân khác và cho ra viện.
Nếu thấy hẹp nặng (> 50-70%): Hội chẩn bác sĩ tim mạch can thiệp để chụp mạch vành qua da và đặt stent nếu cần.
Lời khuyên: CCTA ở vùng xám giúp em tránh được hai sai lầm: Một là cho bệnh nhân nhồi máu thực sự về nhà (nguy hiểm tính mạng), hai là đưa bệnh nhân không có bệnh đi chụp mạch vành xâm lấn (lãng phí và có nguy cơ biến chứng thủ thuật)
1. Nội dung chi tiết
Theo các nguồn tài liệu, chống chỉ định của chụp CT mạch vành được chia thành các nhóm chính sau:
Về phía bệnh nhân (Khả năng phối hợp và thể trạng):
Không thể phối hợp nín thở: CCTA yêu cầu bệnh nhân nín thở trong khoảng 10-15 giây để tránh nhiễu ảnh do cử động hô hấp.
Béo phì nặng: Lớp mỡ quá dày làm giảm độ xuyên thấu của tia X, gây nhiễu ảnh và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng hình ảnh.
Suy tim mất bù: Bệnh nhân không thể nằm đầu thấp hoặc đang trong tình trạng khó thở cấp sẽ không thể thực hiện quy trình chụp.
Về nhịp tim (Yếu tố kỹ thuật then chốt):
Nhịp tim nhanh: Tần số tim thích hợp nhất là < 65 nhịp/phút. Nhịp tim nhanh làm động mạch vành di động nhiều, gây nhòe ảnh.
Nhịp tim không đều (Rung nhĩ, ngoại tâm thu dày): Máy CT cần nhịp tim đều để khớp các lát cắt hình ảnh. Nhịp không đều sẽ gây lỗi dựng hình 3D.
Về giải phẫu và bệnh lý mạch vành:
Vôi hóa mạch vành lan tỏa hoặc quá nặng: Các mảng vôi hóa gây hiện tượng "chói" (blooming artifact), làm bác sĩ không thể đánh giá chính xác mức độ hẹp thực sự bên trong lòng mạch.
Liên quan đến thuốc cản quang và chức năng thận:
Suy thận nặng: Đặc biệt khi mức lọc cầu thận (eGFR) < 30 ml/phút/1.73m². Thuốc cản quang chứa Iod có nguy cơ gây độc thận cấp.
Tiền sử dị ứng thuốc cản quang chứa Iod: Đây là chống chỉ định quan trọng cần khai thác kỹ.
2. Cốt lõi bắt buộc phải nắm
Để đảm bảo an toàn và giá trị chẩn đoán, em phải thuộc nằm lòng 3 "điểm nghẽn" khiến CCTA mất giá trị:
Nhịp tim: Phải chậm và đều.
Thận: Phải đủ tốt để thải thuốc cản quang (eGFR > 30).
Sự hợp tác: Bệnh nhân phải nín thở được và nằm yên được.
Nếu bệnh nhân vi phạm các điều này, kết quả CT mạch vành thường sẽ trả về là "không kết luận được" hoặc "dương tính giả", dẫn đến các can thiệp xâm lấn không cần thiết.
3. Mẹo nhớ khi thi
Hãy nhớ câu thần chú "5 KHÔNG" khi nói về chống chỉ định CCTA:
KHÔNG ĐỀU: Nhịp tim loạn (Rung nhĩ).
KHÔNG CHẬM: Nhịp tim nhanh (> 70 lần/phút).
KHÔNG THỞ: Không hợp tác nín thở được.
KHÔNG THẢI: Suy thận (eGFR < 30).
KHÔNG SẠCH: Vôi hóa mạch vành quá nhiều.
4. Hướng dẫn “hand-on” trên lâm sàng
Khi em định cho bệnh nhân đi chụp CT mạch vành, đừng chỉ đặt bút ký y lệnh. Hãy thực hiện quy trình kiểm tra "tại giường" sau:
Bước 1: Kiểm tra nhịp tim. Nếu nhịp tim bệnh nhân > 70 lần/phút, hãy xem xét dùng thuốc chẹn Beta đường uống (như Metoprolol hoặc Bisoprolol) trước khi chụp 1-2 giờ để đưa nhịp xuống mức lý tưởng.
Bước 2: Xem xét chức năng thận. Bắt buộc phải có kết quả Creatinine máu mới nhất. Nếu eGFR < 30, hãy hội chẩn để chuyển sang các thăm dò không dùng thuốc cản quang Iod như Xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT) hoặc MRI tim.
Bước 3: Tập nín thở. Thầy thường yêu cầu bệnh nhân: "Bác hít sâu vào... nín thở... thôi thở bình thường". Nếu họ nín được 15 giây mà không khó thở hay ho, thì mới đạt yêu cầu.
Bước 4: Khai thác tiền sử dị ứng. Hỏi rõ: "Bác đã từng chụp phim có tiêm thuốc bao giờ chưa? Có bị nổi mẩn hay ngứa không?".
Bước 5: Đánh giá khả năng vôi hóa. Nếu bệnh nhân quá lớn tuổi (> 80 tuổi), tiền sử hút thuốc nặng nhiều năm, xác suất có vôi hóa nặng rất cao. Lúc này CCTA có thể không phải là lựa chọn khôn ngoan nhất.
Lời khuyên: Trong Hội chứng vành cấp, CCTA chỉ dành cho bệnh nhân đã ổn định và thuộc nhóm nguy cơ thấp đến trung bình. Nếu bệnh nhân đang đau ngực dữ dội hoặc có biến đổi ECG rõ rệt, đừng tốn thời gian đưa họ vào máy CT mạch vành, mà hãy chuyển thẳng đến phòng thông tim xâm lấn.
Thang điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) là công cụ giúp tiên lượng các biến cố tim mạch (tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát) của bệnh nhân Hội chứng vành cấp (HCVC) trong thời gian nằm viện và đến 6 tháng sau khi xuất viện.
Mục tiêu chính của GRACE là giúp bác sĩ xác định xem bệnh nhân nào cần được can thiệp mạch vành sớm và bệnh nhân nào có thể điều trị bảo tồn.
Cách tính điểm GRACE: Thang điểm này dựa trên 8 thông số lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận lúc bệnh nhân nhập viện:
Tuổi cao: (1,7 điểm cho mỗi 10 tuổi).
Phân độ Killip: Đánh giá tình trạng suy tim (2,0 điểm cho mỗi độ).
Huyết áp tâm thu: (Huyết áp càng thấp, nguy cơ càng cao: 1,4 điểm cho mỗi 20 mmHg giảm).
Thay đổi đoạn ST: Có ST chênh xuống hoặc chênh lên thoáng qua (2,4 điểm).
Có ngừng tuần hoàn lúc nhập viện: (4,3 điểm).
Nồng độ Creatinine máu: (1,2 điểm cho mỗi 1 mg/dL tăng thêm).
Men tim (Troponin) tăng: (1,6 điểm).
Nhịp tim: (Nhịp càng nhanh nguy cơ càng cao: 1,3 điểm cho mỗi 30 nhịp/phút).
Em phải nhớ các mốc điểm GRACE để quyết định thời điểm can thiệp xâm lấn cho bệnh nhân HCVC không ST chênh lên (NSTE-ACS):
Nguy cơ cao (GRACE > 140): Bắt buộc can thiệp mạch vành sớm trong vòng 24 giờ.
Nguy cơ trung bình (GRACE 109 - 140): Can thiệp trong vòng 72 giờ.
Nguy cơ thấp (GRACE < 109): Có thể điều trị bảo tồn hoặc làm thêm các nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn trước khi quyết định chụp mạch vành.
Quy tắc "140": Đây là con số quan trọng nhất. Cứ thấy đề bài cho GRACE > 140 thì đáp án về thời gian can thiệp luôn là < 24 giờ.
Mnemonic 8 yếu tố (T.K.H.S.N.C.M.N):
Tuổi
Killip
Huyết áp
ST thay đổi
Ngừng tim
Creatinine
Men tim
Nhịp tim
Ghi nhớ: GRACE dùng để tiên lượng và phân tầng, không dùng để chẩn đoán xác định bệnh.
Trên thực tế, em không cần phải học thuộc bảng điểm chi tiết từng con số lẻ, vì nó rất khó nhớ và dễ nhầm lẫn. Thầy hướng dẫn em cách làm "cầm tay chỉ việc" như sau:
Bước 1: Tải ứng dụng hoặc dùng Website. Khi tiếp nhận bệnh nhân, em mở điện thoại vào trang web: www.outcomes.org/grace hoặc dùng các app y khoa (như MDCalc).
Bước 2: Nhập số liệu. Nhập chính xác 8 thông số đã nêu ở trên vào máy.
Bước 3: Phân loại nhanh.
Nếu máy báo GRACE > 140: Em phải hội chẩn ngay với bác sĩ tim mạch can thiệp để xếp lịch chụp mạch vành trong ngày (trước 24h).
Nếu máy báo GRACE < 140 nhưng bệnh nhân có các dấu hiệu nguy cơ rất cao (như sốc tim, đau ngực kháng trị, rối loạn nhịp nguy hiểm): Bỏ qua điểm GRACE, chuyển can thiệp ngay lập tức trong < 2 giờ.
Bước 4: Giải thích cho gia đình. Dựa vào kết quả GRACE, em có thể nói: "Dựa trên thang điểm đánh giá quốc tế, nguy cơ rủi ro của bác là cao (điểm > 140), do đó chúng tôi cần tiến hành chụp mạch vành sớm trong vòng 24 giờ tới để đảm bảo an toàn".
Lời khuyên: Luôn nhớ tính điểm GRACE ngay khi có kết quả xét nghiệm Creatinine và Troponin mẫu đầu tiên. Đừng đợi đến hôm sau mới tính, vì nó quyết định việc bệnh nhân của em có được can thiệp đúng "thời điểm vàng" hay không.
Dựa trên hình thái và bệnh cảnh, ST chênh lên được chia thành hai nhóm lớn:
A. Nhồi máu cơ tim cấp (STEMI):
Cơ chế: Tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành th thượng tâm mạc do huyết khối.
Đặc điểm ECG: ST chênh lên hình lồi (convex) hoặc đi thẳng, thường đi kèm với sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý sau vài giờ.
Tính chất: Thay đổi theo thời gian (động học) và khu trú theo vùng cấp máu của động mạch vành thủ phạm.
Dấu hiệu soi gương: Luôn tìm kiếm ST chênh xuống ở các chuyển đạo đối diện (ví dụ: chênh lên ở DII, DIII, aVF thì soi gương chênh xuống ở aVL).
B. Các trường hợp không phải NMCT (Mimics):
Viêm màng ngoài tim cấp: ST chênh lên hình lõm (concave), lan tỏa khắp các chuyển đạo (không theo vùng mạch vành), kèm theo đoạn PR chênh xuống (trừ aVR).
Cơn đau thắt ngực Prinzmetal: ST chênh lên rất cao (hình bia mộ) nhưng thoáng qua và trở về bình thường ngay khi hết co thắt mạch vành.
Phì đại thất trái (LVH) và Block nhánh trái (LBBB): ST chênh lên thứ phát sau biến đổi của phức bộ QRS, thường chênh ở các chuyển đạo V1-V3 và không thay đổi động học theo giờ.
Hội chứng Brugada: ST chênh lên ở V1-V3 dạng "vòm" (type 1) hoặc "yên ngựa" (type 2), kèm theo block nhánh phải không hoàn toàn.
Tăng Kali máu: ST chênh lên kèm sóng T cao, nhọn, đáy hẹp (hình lều).
Hội chứng Takotsubo: ST chênh lên giống NMCT nhưng chụp mạch vành không thấy tắc nghẽn, thường liên quan đến stress tâm lý nặng.
Phình vách thất: ST chênh lên kéo dài trên 1 tháng sau một biến cố NMCT cũ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán STEMI: ST chênh lên tại điểm J ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp:
V2, V3: ≥ 2,5mm (nam < 40 tuổi); ≥ 2mm (nam ≥ 40 tuổi); ≥ 1,5mm (nữ).
Các chuyển đạo khác: ≥ 1mm.
Nguyên tắc "Soi gương": Trong STEMI, ST chênh lên vùng này thường kéo theo ST chênh xuống ở vùng đối diện. Nếu ST chênh lên lan tỏa mà không có soi gương, hãy nghĩ đến viêm màng ngoài tim.
Tính động học: NMCT cấp là một quá trình tiến triển. Nếu ECG sau 15-30 phút không đổi hình thái, khả năng cao là các nguyên nhân không do thiếu máu cục bộ.
Lồi - Lõm: "NMCT thì Lồi (như bia mộ), Viêm màng tim thì Lõm (như lòng chảo)".
PR chênh: Thấy ST chênh mà PR chênh ngược chiều (PR xuống, ST lên) -> Nhắm mắt chọn Viêm màng ngoài tim.
Soi gương: "Có qua có lại mới toại lòng nhau" – STEMI phải có soi gương (trừ NMCT trước rộng đôi khi khó thấy).
Brugada: Nhớ đến hình ảnh "Cái vòm" hoặc "Yên ngựa" ở V1-V2.
Khi em cầm một bản ECG có ST chênh lên, hãy bình tĩnh thực hiện 3 bước kiểm tra tại chỗ:
Bước 1: Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử.
Đau ngực kiểu đè ép, vã mồ hôi -> Nghiêng về NMCT.
Đau kiểu rát bỏng, thay đổi theo tư thế (đỡ khi cúi người), sau một đợt sốt -> Nghiêng về Viêm màng ngoài tim.
Bước 2: Phân tích ECG theo vùng.
ST chênh theo nhóm: DII, DIII, aVF (thành dưới) hoặc V1-V6 (thành trước) -> Kích hoạt quy trình STEMI ngay.
ST chênh lan tỏa tất cả các vùng chuyển đạo -> Kiểm tra đoạn PR để chẩn đoán viêm màng ngoài tim.
Bước 3: Siêu âm tim tại giường (Nếu chẩn đoán chưa rõ).
Thấy rối loạn vận động vùng (giảm động, vô động) -> Khẳng định NMCT.
Thấy dịch màng tim hoặc vận động các thành tim đồng đều -> Tìm nguyên nhân khác.
Bước 4: Theo dõi động học. Nếu em còn phân vân giữa NMCT và LVH/LBBB, hãy cho đo lại ECG sau 15-20 phút. Nếu các con số mm không thay đổi, đó là chênh do cấu trúc; nếu nó cao lên hoặc xuất hiện sóng T đảo, đó là nhồi máu.
Lời khuyên: Đừng bao giờ chẩn đoán "NMCT cấp" chỉ dựa vào con số men tim. Trong STEMI, ECG là tiếng súng báo động, em phải hành động ngay lập tức dựa vào ECG và lâm sàng trước khi kết quả men tim trả về.
Xử trí STEMI được chia làm hai giai đoạn song song: Hồi sức nội khoa ban đầu và Chiến lược tái tưới máu.
Hồi sức nội khoa (Mục tiêu: Ổn định và giảm gánh nặng cho tim):
Bất động: Bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường để giảm nhu cầu oxy cơ tim.
Monitor: Mắc monitor theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp và SpO2 để phát hiện sớm các biến chứng như rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc sốc tim.
Oxy liệu pháp: Chỉ cho thở oxy (2-5 L/phút) khi SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg. Không cho thở oxy thường quy nếu SaO2 ≥ 90% vì có thể gây co mạch vành.
Giảm đau:
Nitroglycerin: 0,4 mg ngậm dưới lưỡi, lặp lại mỗi 5 phút (tối đa 3 liều). Nếu không đỡ đau, xem xét truyền tĩnh mạch (duy trì HA tâm thu > 90 mmHg).
Morphine: Nếu không đáp ứng với Nitrate, dùng Morphine sulfat 2-4 mg tiêm tĩnh mạch chậm.
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) - Liều nạp ngay:
Aspirin: 150-325 mg (nhai nát để hấp thu nhanh).
Ức chế P2Y12: Ưu tiên Ticagrelor 180 mg hoặc Prasugrel 60 mg. Nếu không có, dùng Clopidogrel 600 mg.
Kháng đông: Heparin không phân đoạn (UFH) hoặc Enoxaparin tùy theo kế hoạch can thiệp.
Statin: Statin cường độ cao (Atorvastatin 40-80mg hoặc Rosuvastatin 20-40mg) dùng sớm nhất có thể.
Chiến lược tái tưới máu (Mục tiêu: Mở thông mạch vành thủ phạm):
Can thiệp mạch vành qua da (PCI) thì đầu: Là lựa chọn ưu tiên hàng đầu nếu thực hiện được trong vòng 120 phút kể từ khi chẩn đoán.
Tiêu sợi huyết (Fibrinolysis): Chỉ định khi không thể can thiệp PCI trong vòng 120 phút. Mục tiêu là dùng thuốc trong vòng 10 phút kể từ lúc có chẩn đoán.
Nguyên tắc vàng: "Thời gian là cơ tim, cơ tim là sự sống".
Chốt chặn thời gian:
10 phút: Thời gian từ lúc tiếp cận đến khi có kết quả ECG và chẩn đoán.
90 phút: Mục tiêu từ lúc tiếp cận y tế đến khi luồn dây dẫn qua tổn thương (tại trung tâm PCI).
120 phút: Thời gian tối đa cho phép để chuyển bệnh nhân đi PCI thay vì dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Loading dose: Luôn nhớ nhai ngay Aspirin và nạp thuốc ức chế P2Y12 mạnh nhất có sẵn.
Hãy nhớ từ viết tắt "M.O.N.A + B.A.S":
Morphin: Giảm đau nếu cần.
Oxy: Chỉ khi SpO2 < 90%.
Nitrate: Giảm đau mạch vành (Tránh nếu NMCT thất phải hoặc HA thấp).
Aspirin: Nhai ngay 300mg.
Beta-blocker: Dùng đường uống trong 24h đầu nếu huyết động ổn.
Anticoagulant: Kháng đông đường tiêm.
Statin: Liều cao ngay lập tức.
Về thời gian, nhớ quy tắc "10 - 90 - 120": 10 phút chẩn đoán - 90 phút can thiệp (tại chỗ) - 120 phút can thiệp (chuyển viện).
Khi em nhận một ca nghi ngờ STEMI tại phòng cấp cứu, hãy thực hiện các bước sau như một phản xạ:
Bước 1: Chẩn đoán thần tốc. Đo ECG 12 chuyển đạo ngay lập tức. Nếu thấy ST chênh lên thỏa tiêu chuẩn, không đợi men tim, hãy hô to: "Báo động STEMI!".
Bước 2: Xử trí tại giường (Vừa làm vừa hỏi).
Yêu cầu điều dưỡng lấy ngay 3 viên Aspirin 100mg cho bệnh nhân nhai và nuốt.
Cho ngậm dưới lưỡi 1 viên Nitroglycerin (nếu HA > 90/60 và không nghi nhồi máu thất phải).
Lập 2 đường truyền tĩnh mạch lớn. Lấy máu xét nghiệm nhưng không được để thủ tục hành chính làm chậm trễ can thiệp.
Bước 3: Đánh giá nhanh biến chứng. Nghe tim phổi tìm tiếng thổi (biến chứng cơ học) hoặc ran ẩm (phù phổi). Bắt mạch bẹn, mạch tứ chi (loại trừ bóc tách động mạch chủ).
Bước 4: Kích hoạt hệ thống.
Nếu bệnh viện có phòng Cath-lab: Gọi ngay ekip can thiệp để chuẩn bị phòng chụp.
Nếu phải chuyển viện: Tính toán thời gian vận chuyển. Nếu > 120 phút, hãy chuẩn bị ngay bộ thuốc tiêu sợi huyết (như Tenecteplase) để dùng ngay tại chỗ.
Bước 5: Hồ sơ và vận chuyển. Giải thích ngắn gọn, súc tích cho người nhà về tình trạng nguy kịch và cần can thiệp để ký cam đoan. Chuyển bệnh nhân đi bằng cáng, có monitor và máy phá rung đi kèm.
Lời khuyên: Đừng bao giờ để bệnh nhân STEMI phải nằm chờ kết quả Troponin. Nếu ECG đã rõ, mỗi giây em chần chừ là một phần cơ tim của bệnh nhân bị chết đi
Trong STEMI, thuốc chống huyết khối được chia thành hai nhóm lớn: Thuốc kháng tiểu cầu (ngăn chặn sự kết tập tiểu cầu tại mảng xơ vữa vỡ) và Thuốc chống đông (ức chế chuỗi thác đổ đông máu và sự hình thành fibrin).
Chia làm 3 nhóm nhỏ dựa trên cơ chế:
Ức chế Enzyme Cyclooxygenase (COX-1):
Aspirin: Là nền tảng bắt buộc. Cơ chế: ức chế không hồi phục COX-1, ngăn chặn hình thành Thromboxane A2.
Ức chế thụ thể P2Y12 (Đường uống và tĩnh mạch):
Thienopyridines: Prasugrel (mạnh, khởi phát nhanh), Clopidogrel (yếu hơn, là thuốc thay thế nếu không có loại mạnh hơn).
Non-thienopyridine: Ticagrelor (loại ức chế có hồi phục, không cần chuyển hóa qua gan như Clopidogrel nên tác dụng nhanh hơn).
Đường tĩnh mạch: Cangrelor (dùng trong lúc làm PCI cho bệnh nhân chưa được nạp thuốc đường uống).
Ức chế thụ thể Glycoprotein (GP) IIb/IIIa (Đường tĩnh mạch):
Gồm Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban. Tác dụng kháng tiểu cầu rất mạnh nhưng chỉ dùng bổ trợ (cứu vãn) trong PCI khi có gánh nặng huyết khối lớn hoặc biến chứng "không dòng chảy" (no-reflow).
Dùng đường tiêm/truyền trong giai đoạn cấp:
Heparin không phân đoạn (UFH): Tiêu chuẩn vàng trong can thiệp mạch vành (PCI), dễ trung hòa bằng Protamine.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Enoxaparin (ưu điểm là tiêm dưới da tiện lợi, nồng độ ổn định, ít gây giảm tiểu cầu hơn UFH).
Ức chế trực tiếp Thrombin: Bivalirudin (thường dùng thay thế UFH khi bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao hoặc có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin - HIT).
Ức chế chọn lọc yếu tố Xa: Fondaparinux (chỉ dùng khi bệnh nhân điều trị bằng tiêu sợi huyết hoặc không can thiệp ngay; không được dùng đơn độc trong PCI vì gây huyết khối ống thông).
--------------------------------------------------------------------------------
DAPT (Kháng tiểu cầu kép) là bắt buộc: Gồm Aspirin + 1 thuốc ức chế P2Y12 mạnh (Prasugrel hoặc Ticagrelor). Clopidogrel chỉ dùng khi hai loại trên không có sẵn hoặc có chống chỉ định.
Liều nạp (Loading dose): Phải cho liều nạp ngay khi chẩn đoán để đạt nồng độ ức chế tối đa nhanh nhất.
Chiến lược chống đông:
PCI thì đầu: Ưu tiên UFH hoặc Enoxaparin tĩnh mạch.
Tiêu sợi huyết: Ưu tiên Enoxaparin.
An toàn: Prasugrel chống chỉ định ở người có tiền sử đột quỵ/TIA và thận trọng ở người > 75 tuổi hoặc < 60kg.
--------------------------------------------------------------------------------
DAPT: "A + P" hoặc "A + T" > "A + C" (Prasugrel/Ticagrelor luôn tốt hơn Clopidogrel trong STEMI can thiệp).
P2Y12: "Ti-C-P"
Ti (Ticagrelor): 2 lần/ngày (vì ức chế có hồi phục).
C (Clopidogrel) & P (Prasugrel): 1 lần/ngày (vì ức chế không hồi phục).
Kháng đông: "STEMI PCI - Né Fondaparinux". Fondaparinux gây huyết khối đầu catheter, nếu đã dùng trước đó thì phải bù thêm UFH khi vào phòng can thiệp.
Prasugrel: "Gì cũng mạnh nhưng sợ xuất huyết". Nhớ 3 đối tượng tránh dùng: Già (>75t), Gầy (<60kg), Gục (tiền sử đột quỵ).
--------------------------------------------------------------------------------
Khi bệnh nhân đã xác định STEMI trên ECG, em ra y lệnh thuốc "thần tốc" như sau:
Bước 1: Nạp kháng tiểu cầu (ngay tại giường cấp cứu)
Cho bệnh nhân nhai 3 viên Aspirin 100mg (tổng 300mg) để hấp thu qua niêm mạc miệng nhanh nhất.
Nạp P2Y12: Ticagrelor 180mg (2 viên 90mg) HOẶC Prasugrel 60mg (nếu không có CCĐ). Nếu chỉ có Clopidogrel, nạp 600mg (8 viên 75mg).
Bước 2: Chọn kháng đông tiêm
Nếu bệnh nhân chuẩn bị vào phòng PCI: Tiêm tĩnh mạch UFH 70-100 IU/kg (nếu không dùng GPI).
Nếu bệnh nhân phải dùng thuốc tiêu sợi huyết (do không thể PCI sớm): Ưu tiên tiêm bolus tĩnh mạch Enoxaparin 30mg, sau đó 15 phút tiêm dưới da 1mg/kg.
Bước 3: Thuốc bổ trợ trong phòng can thiệp (Chỉ khi có ý kiến bác sĩ can thiệp)
Nếu chụp mạch thấy cục máu đông quá nhiều làm tắc dòng chảy: Cân nhắc truyền tĩnh mạch Eptifibatide hoặc Tirofiban.
Bước 4: Theo dõi biến cố xuất huyết
Kiểm tra vị trí chọc mạch, tình trạng tri giác và đại thể (phân, nước tiểu).
Nếu có chảy máu nặng đe dọa tính mạng: Dừng ngay kháng đông, cân nhắc dùng Protamine nếu đang dùng UFH.
Lời khuyên: Luôn hỏi bệnh nhân "Bác có tiền sử xuất huyết não hay loét dạ dày đang chảy máu không?" trước khi cho nạp thuốc liều cao. Một mũi tiêm đúng lúc cứu sống cơ tim, nhưng một liều thuốc sai có thể gây xuất huyết không kiểm soát.
Trong STEMI, biến chứng thường chia làm hai nhóm chính:
A. Biến chứng cơ học (Mechanical Complications): Thường xuất hiện từ ngày 2 đến ngày 7 sau nhồi máu (có thể sớm hơn trong 24 giờ đầu). Tỷ lệ tử vong nếu có biến chứng cơ học lên đến hơn 90% nếu không can thiệp kịp thời.
Thủng vách liên thất (VSR): Gây luồng thông Trái - Phải đột ngột. Biểu hiện: Tụt huyết áp, phù phổi cấp, nghe thấy tiếng thổi toàn tâm thu thô ráp vùng thấp bờ trái xương ức.
Hở van hai lá cấp: Do đứt cơ nhú hoặc dây chằng (thường là cơ nhú sau - giữa trong NMCT thành dưới). Biểu hiện: Suy tim trái cấp tính, tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện tại mỏm tim.
Vỡ thành tự do thất trái: Thường gây ép tim cấp, hoạt động điện vô mạch (PEA) và tử vong nhanh chóng.
B. Biến chứng rối loạn nhịp (Arrhythmias): Xảy ra ở khoảng 90% bệnh nhân STEMI.
Rối loạn nhịp thất:
Nhịp tự thất gia tốc (AIVR): Thường là dấu hiệu của tái tưới máu thành công, thường thoáng qua và không cần điều trị.
Nhanh thất (VT)/Rung thất (VF): Cấp cứu ngừng tuần hoàn ngay lập tức.
Rối loạn nhịp trên thất: Rung nhĩ (AF) thường gặp nhất (chiếm 21%), làm tăng nguy cơ tắc mạch và tử vong.
Rối loạn nhịp chậm và Block dẫn truyền:
Block nhĩ thất (AVB): Thường gặp trong NMCT thành dưới (phản xạ Bezold-Jarisch) và có xu hướng tự hồi phục. AVB trong NMCT thành trước thường tiên lượng rất xấu do tổn thương diện rộng.
--------------------------------------------------------------------------------
Thời điểm vàng của biến chứng cơ học: Luôn cảnh giác cao độ từ ngày thứ 2 đến tuần đầu tiên sau nhồi máu.
Dấu hiệu báo động: Một bệnh nhân đang ổn định đột ngột tụt huyết áp, khó thở dữ dội hoặc xuất hiện tiếng thổi mới ở tim -> Phải nghĩ ngay đến biến chứng cơ học.
Nguyên tắc xử trí nhịp chậm: Nếu nhịp chậm gây huyết động không ổn định, thuốc lựa chọn đầu tay là Atropine; nếu thất bại phải đặt máy tạo nhịp tạm thời.
Nguyên tắc xử trí nhịp nhanh: Nếu huyết động không ổn định (sốc, phù phổi) -> Sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức.
--------------------------------------------------------------------------------
Quy tắc "2-7": Biến chứng cơ học thường rơi vào ngày 2 đến ngày 7.
Thổi "Mỏm" vs Thổi "Ức": Tiếng thổi ở mỏm = Hở 2 lá; Tiếng thổi ở bờ trái xương ức = Thủng vách liên thất.
AIVR = "Nhịp tốt": Thấy nhịp tự thất gia tốc sau can thiệp là mừng vì mạch vành đã thông (tái tưới máu).
Vỡ tim = "Điện có, Mạch không": Thấy monitor vẫn chạy nhịp (điện) nhưng bệnh nhân đã mất mạch, mất ý thức -> Vỡ thành tự do/Ép tim cấp.
--------------------------------------------------------------------------------
Khi em đi buồng hoặc trực đêm tại khoa Tim mạch, hãy thực hiện các kỹ năng "thực chiến" sau:
Kỹ năng nghe tim hàng ngày: Đây là bắt buộc. Thầy luôn dạy sinh viên phải đặt ống nghe vào mỏm tim và bờ trái xương ức mỗi sáng. "Nghe để tìm cái không có hôm qua" - đó chính là các tiếng thổi mới.
Xử trí khi thấy tiếng thổi mới + Tụt huyết áp:
Bước 1: Gọi hỗ trợ ngay.
Bước 2: Đẩy máy Siêu âm tim tại giường. Đây là tiêu chuẩn vàng để khẳng định thủng vách hay đứt cơ nhú.
Bước 3: Nếu huyết áp thấp, dùng Noradrenaline để duy trì tưới máu.
Bước 4: Hội chẩn ngoại khoa khẩn cấp. Thuốc nội khoa chỉ là để "chờ mổ".
Xử trí Rối loạn nhịp:
Luôn dán sẵn 2 miếng điện cực sốc điện nếu bệnh nhân có VT/VF tái hồi hoặc bão điện học.
Nếu bệnh nhân NMCT thành dưới có nhịp chậm 40-45 lần/phút nhưng tỉnh táo, huyết áp ổn: Hãy bình tĩnh theo dõi, thường nó sẽ tự hết. Đừng vội vàng đặt máy tạo nhịp nếu chưa có triệu chứng lâm sàng.
Theo dõi huyết động: Nếu bệnh nhân sốc tim mà không do biến chứng cơ học, hãy cân nhắc đặt Bóng đối xung động mạch chủ (IABP) để hỗ trợ tim trong giai đoạn cấp.
Lời khuyên: Biến chứng cơ học là cuộc đua với tử thần. Khi em nghe thấy tiếng thổi "nan hoa" ở một bệnh nhân đang sốc sau nhồi máu, đừng tốn thời gian làm thêm xét nghiệm máu, hãy cầm ngay đầu dò siêu âm và gọi bác sĩ phẫu thuật.
Phân độ Killip dựa hoàn toàn vào các triệu chứng lâm sàng quan sát được ngay tại giường bệnh để đánh giá tình trạng suy tim trái cấp sau nhồi máu. Hệ thống này chia làm 4 độ:
Killip I: Không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim sung huyết (phổi sạch, không có tiếng T3).
Killip II: Có các dấu hiệu suy tim mức độ nhẹ đến trung bình: Nghe phổi có ran ẩm < 1/2 dưới hai phế trường, hoặc có tiếng T3 ngựa phi, hoặc có tĩnh mạch cổ nổi.
Killip III: Phù phổi cấp rõ rệt với ran ẩm dâng cao > 1/2 phế trường hoặc lan tỏa khắp hai phổi, kèm theo khó thở dữ dội.
Killip IV: Sốc tim (Choáng tim). Đây là tình trạng nặng nhất, biểu hiện bằng hạ huyết áp và giảm tưới máu mô cơ quan.
Em phải nằm lòng mối liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ tử vong để biết mức độ nguy kịch của bệnh nhân ngay khi thăm khám:
Độ Killip
Đặc điểm lâm sàng chính
Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (ước tính)
I
Lâm sàng bình thường
~ 5,1% - 6%
II
Ran ẩm < 1/2 phổi, tiếng T3
~ 13,6% - 17%
III
Phù phổi cấp
~ 30% - 40%
IV
Sốc tim (huyết áp tụt)
~ 57,8% - 80%
Đặc biệt lưu ý về Sốc tim (Killip IV): Sốc tim thường xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu của nhồi máu và có tỷ lệ tử vong rất cao (> 50%). Chẩn đoán xác định khi:
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg (kéo dài > 30 phút).
Có dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi: Tri giác lơ mơ, thiểu niệu/vô niệu (tiểu < 30 mL/h), đầu chi lạnh và ẩm.
Hãy nhớ quy tắc "Sạch - Rè - Ngập - Sốc":
Sạch: Phổi sạch (Độ I).
Rè: Có tiếng ran rè rè ở đáy phổi hoặc tiếng T3 (Độ II).
Ngập: Phổi ngập trong dịch - Phù phổi cấp (Độ III).
Sốc: Tụt huyết áp - Sốc tim (Độ IV).
Khi đi thi, nếu đề bài cho "ran ẩm khu trú ở đáy phổi" thì đó là Killip II; nếu cho "ran ẩm dâng lên tới đỉnh phổi" thì đó là Killip III; nếu thấy có "huyết áp 80/50 mmHg" thì chốt ngay Killip IV.
Khi em tiếp cận một bệnh nhân NMCT cấp, hãy thực hiện quy trình khám nhanh trong 30 giây để phân độ Killip:
Bước 1: Áp ống nghe vào vùng đáy phổi và mỏm tim.
Nghe phổi để tìm ran ẩm (đánh giá mức độ dâng cao của ran).
Nghe tim để tìm tiếng T3 ngựa phi (tiếng tim 3 âm tiết "tộp-tộp-tộp" như ngựa chạy).
Bước 2: Kiểm tra huyết áp và mạch. Nếu huyết áp tâm thu < 90 mmHg kèm mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, em phải nghĩ ngay đến Killip IV.
Bước 3: Đánh giá tưới máu ngoại vi. Chạm vào bàn tay, bàn chân bệnh nhân. Nếu da lạnh, vã mồ hôi dính, tím tái các đầu ngón, đây là dấu hiệu "lạnh" của sốc tim.
Bước 4: Xử trí nhanh theo phân độ.
Killip III: Cho bệnh nhân ngồi dậy, thở oxy liều cao/thở máy, dùng lợi tiểu quai và giãn mạch (nếu huyết áp cho phép).
Killip IV: Đây là cấp cứu tối khẩn. Dùng thuốc vận mạch (ưu tiên Noradrenaline) và tăng co bóp (Dobutamin), xem xét đặt bóng đối xung động mạch chủ (IABP) và chuyển can thiệp mạch vành khẩn cấp để giải quyết căn nguyên.
Lời khuyên:Đừng đợi có đầy đủ các xét nghiệm. Một bệnh nhân NMCT cấp có phổi đầy ran ẩm và huyết áp thấp là một tình trạng "chết người" đang hiện hữu. Em cần phân loại Killip ngay tại chỗ để kích hoạt hệ thống hồi sức và can thiệp mạch vành tức thì.
Sơ đồ xử trí Sốc tim (Killip IV)
Xử trí sốc tim là sự phối hợp đa chuyên khoa giữa Nội khoa, Hồi sức tích cực và Tim mạch can thiệp. Quy trình có thể tóm lược qua các bước sau:
Bước 1: Hồi sức ban đầu (ABC và Monitor)
Hô hấp: Cần nhanh chóng đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo kiểm soát hoàn toàn để giảm gánh nặng cho cơ tim và đảm bảo oxy hóa máu (mục tiêu SaO2 ≥ 90%).
Monitor: Theo dõi liên tục huyết áp xâm lấn qua động mạch ngoại vi và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
Bước 2: Phân loại huyết động tại giường
Nhóm tụt huyết áp CÓ phù phổi cấp (Ướt & Lạnh): Chiếm đa số. Cần dùng ngay thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim.
Nhóm tụt huyết áp KHÔNG phù phổi cấp (Khô & Lạnh): Thường do nhồi máu thất phải hoặc thiếu dịch. Cần test truyền dịch thận trọng (200 mL dịch muối đẳng trương trong 20-30 phút) và đánh giá lại đáp ứng.
Bước 3: Thuốc vận mạch và tăng co bóp (Vũ khí chính)
Noradrenaline (Norepinephrine): Là thuốc vận mạch lựa chọn đầu tay. Liều duy trì: 0,1 – 1 μg/kg/phút (hoặc 0,2 – μg/kg/phút theo một số nguồn). Mục tiêu là nâng huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg.
Dobutamine: Dùng để tăng cung lượng tim nếu huyết áp đã tạm ổn định. Liều: 2,5 – 20 μg/kg/phút.
Lưu ý: Tránh dùng dopamine vì làm tăng tỷ lệ tử vong và rối loạn nhịp so với noradrenaline.
Bước 4: Chiến lược tái tưới máu (Giải quyết căn nguyên)
Can thiệp mạch vành qua da (PCI): Là ưu tiên hàng đầu, cần thực hiện ngay lập tức (trong vòng 2 giờ) kể cả đối với NSTEMI.
Lưu ý kỹ thuật: Trong sốc tim có bệnh lý đa mạch, chỉ nên can thiệp nhánh thủ phạm trong thì đầu.
Bước 5: Hỗ trợ tuần hoàn cơ học (Nếu sốc kháng trị)
IABP (Bóng đối xung): Không khuyến cáo sử dụng thường quy, nhưng rất hữu ích nếu sốc do biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, hở 2 lá cấp).
VA-ECMO, Impella: Cân nhắc sử dụng ngắn hạn cho các trường hợp sốc tim nặng, kháng trị với thuốc.
--------------------------------------------------------------------------------
Tái thông mạch máu sớm là then chốt: Đây là biện pháp duy nhất giúp cải thiện tỷ lệ sống còn lâu dài cho bệnh nhân sốc tim.
Noradrenaline > Dopamine: Luôn chọn Noradrenaline để nâng huyết áp.
Loại trừ biến chứng cơ học: Luôn làm siêu âm tim tại giường để tìm thủng vách liên thất hoặc đứt cơ nhú vì xử trí lúc này cần đến phẫu thuật cấp cứu.
--------------------------------------------------------------------------------
"Nor trước - Do sau": Luôn dùng Noradrenaline để nâng huyết áp lên trước, khi huyết áp tạm ổn (> 80-90 mmHg) mới thêm Dobutamine để tăng sức co bóp.
"Shock là can thiệp": Bất kể ECG có ST chênh hay không, nếu đã có shock tim thì thời gian vàng can thiệp luôn là < 2 giờ.
"Sốc 90 - 30": Chẩn đoán sốc tim khi HATT < 90 mmHg kéo dài trên 30 phút kèm dấu hiệu giảm tưới máu mô.
--------------------------------------------------------------------------------
Khi em đối diện với một ca nhồi máu cơ tim đang rơi vào tình trạng lơ mơ, tay chân lạnh, huyết áp 80/50 mmHg, hãy hành động theo trình tự "thép":
Hô hỗ trợ và Kích hoạt Cath-lab: Hô to "Bệnh nhân sốc tim, kích hoạt can thiệp khẩn cấp!". Đừng đợi xét nghiệm men tim.
Đặt ống nội khí quản sớm: Đừng đợi bệnh nhân ngưng thở. Đặt ống giúp giảm 40% công hô hấp, dành lượng oxy đó nuôi tim và não.
Lập đường truyền và dùng vận mạch: Thiết lập 2 đường truyền lớn. Cho chạy ngay Noradrenaline pha sẵn. Thầy thường bắt đầu với liều 0,1 μg/kg/phút và tăng dần liều mỗi 2-5 phút cho đến khi HATT đạt > 90 mmHg.
Siêu âm tim tại giường ngay lập tức: Cầm đầu dò siêu âm tìm 2 thứ: Một là rối loạn vận động vùng (xác định vùng nhồi máu), hai là các biến chứng cơ học (đặc biệt là dịch màng tim hoặc tiếng thổi nan hoa của thủng vách liên thất).
Chuyển đi can thiệp: Sau khi huyết áp tạm ổn định bằng thuốc, đưa bệnh nhân thẳng vào phòng Cath-lab. Trong lúc di chuyển phải có bác sĩ, máy giúp thở và máy phá rung đi kèm.
Lời khuyên của Thầy: Trong sốc tim, đừng quá sa đà vào việc "tinh chỉnh" liều thuốc nội khoa. Mục tiêu tối thượng của em là đưa được bệnh nhân lên bàn can thiệp để mở thông mạch máu thủ phạm càng nhanh càng tốt.
Cách ghi chẩn đoán NMCT cấp
Một chẩn đoán nhồi máu cơ tim (NMCT) đầy đủ trên lâm sàng cần bao gồm các thành phần sau:
Tên bệnh: Nhồi máu cơ tim cấp.
Phân thể (Dựa trên ECG): Có ST chênh lên (STEMI) hoặc Không có ST chênh lên (NSTEMI).
Vị trí (Định khu vùng nhồi máu): Dựa vào các chuyển đạo có biến đổi trên ECG như thành trước, trước rộng, thành dưới, thành sau, thất phải....
Thời điểm: Giờ thứ mấy (nếu dưới 24h) hoặc ngày thứ mấy kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực.
Phân tầng/Mức độ nặng (Killip): Từ độ I đến IV để đánh giá tình trạng suy bơm.
Biến chứng (nếu có): Rối loạn nhịp (rung thất, block AV...), biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, hở van 2 lá cấp...), hoặc biến chứng suy tim/sốc tim.
Bệnh kèm theo: Tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận mạn....
Ví dụ: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên thành trước rộng giờ thứ 4, Killip I, biến chứng rung thất (đã sốc điện về nhịp xoang), Tăng huyết áp.
--------------------------------------------------------------------------------
Về thắc mắc của em: "Killip I nhưng biến chứng rung thất" có đúng không? Câu trả lời là HOÀN TOÀN ĐÚNG và CÓ THỰC TRÊN LÂM SÀNG.
Bản chất của Killip: Là bảng phân loại dựa thuần túy trên lâm sàng để đánh giá chức năng bơm (huyết động) của thất trái ngay tại thời điểm thăm khám. Killip I nghĩa là tim vẫn đang bơm tốt, phổi sạch, không có dấu hiệu suy tim sung huyết.
Bản chất của Rung thất (VF): Là một biến chứng về điện học (loạn nhịp). Trong giai đoạn cấp của NMCT, cơ tim đang cực kỳ bất ổn về điện học do thiếu máu nuôi, dễ phát sinh các vòng vào lại gây rung thất, ngay cả khi cơ tim đó chưa bị suy bơm (vẫn đang Killip I).
Cốt lõi: Killip đánh giá "máy bơm" có khỏe không, còn biến chứng loạn nhịp đánh giá "hệ thống điện" có ổn định không. Một máy bơm đang khỏe vẫn có thể bị "chập điện" đột ngột.
--------------------------------------------------------------------------------
Để ghi chẩn đoán nhanh và không sót, hãy nhớ công thức "THỂ - VÙNG - GIỜ - K - BIẾN - KÈM":
THỂ: ST chênh hay không?
VÙNG: Trước, dưới, sau, bên?
GIỜ: Đau từ lúc nào?
K (Killip): Phổi sạch (I), rale đáy (II), phù phổi (III), tụt huyết áp (IV).
BIẾN: Có loạn nhịp hay thủng vách gì không?.
KÈM: Bệnh lý nền của bệnh nhân là gì?.
--------------------------------------------------------------------------------
Khi em đặt bút ghi chẩn đoán vào bệnh án hoặc tờ trình can thiệp, hãy thực hiện các bước sau:
Bước 1: Xác định "Thể" và "Vùng" ngay trên ECG 12 đạo trình. Ví dụ thấy ST chênh ở V1-V6 và DI, aVL thì ghi là "Thành trước rộng".
Bước 2: Hỏi kỹ thời điểm khởi phát đau ngực. Nếu bệnh nhân đau từ 8h sáng, bây giờ là 12h trưa, hãy ghi "giờ thứ 4". Điều này cực kỳ quan trọng để quyết định dùng thuốc tiêu sợi huyết hay PCI.
Bước 3: Khám lâm sàng để áp độ Killip. Nghe phổi không rale, tim không T3 -> Killip I. Nếu sau đó 15 phút bệnh nhân đột ngột lên cơn rung thất, em xử trí sốc điện xong thì chẩn đoán lúc này sẽ cập nhật thêm "biến chứng rung thất".
Bước 4: Cập nhật chẩn đoán liên tục. Chẩn đoán trong Hội chứng vành cấp là một chẩn đoán động.
Lúc mới vào: Nghi ngờ HCVC.
Sau khi có ECG: STEMI thành dưới giờ thứ 2, Killip I.
Sau 1 tiếng, bệnh nhân khó thở, rale ẩm dâng lên: Cập nhật thành Killip II hoặc III.
Bước 5: Lưu ý về Sốc tim. Nếu huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài, dù em đã bù dịch hoặc dùng vận mạch, thì đó là Killip IV (Sốc tim).
Lời khuyên: Đừng bao giờ chủ quan khi thấy bệnh nhân "Killip I". Chính những bệnh nhân Killip I (huyết động ổn định) lại là nhóm dễ bị đột tử do rung thất trong vài giờ đầu nếu không được theo dõi monitor liên tục.
NMCT thất phải hiếm khi xảy ra đơn độc mà thường đi kèm với NMCT thành dưới (chiếm khoảng 30–50% các trường hợp NMCT thành dưới). Do các chuyển đạo 12 bản tiêu chuẩn chủ yếu "nhìn" vào thất trái, chúng ta phải sử dụng các chuyển đạo bổ sung.
Dấu hiệu trên ECG 12 chuyển đạo tiêu chuẩn:
Hình ảnh NMCT cấp thành dưới: ST chênh lên ở DII, DIII, aVF.
ST chênh lên ở DIII > DII: Đây là một gợi ý gián tiếp rất mạnh cho thấy động mạch vành phải (RCA) là nhánh thủ phạm và có khả năng tổn thương thất phải.
ST chênh lên ở V1: Vì V1 là chuyển đạo duy nhất trong bộ 12 bản "nhìn" về phía thất phải.
Dấu hiệu tại các chuyển đạo tim phải (V3R - V6R):
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Khi thấy NMCT thành dưới, em bắt buộc phải đo thêm các chuyển đạo này.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: ST chênh lên ≥ 0,5 mm (theo một số nguồn là ≥ 1 mm) ở chuyển đạo V4R.
Tính chất động học: Dấu hiệu ST chênh lên ở V4R rất thoáng qua, thường chỉ tồn tại trong 10–12 giờ đầu sau khi khởi phát đau ngực.
Phân biệt nhánh thủ phạm qua V4R:
Tắc đoạn gần RCA: ST chênh lên ≥ 1mm + sóng T dương ở V4R.
Tắc đoạn xa RCA: ST đẳng điện + sóng T dương ở V4R.
Tắc động mạch mũ (LCx): ST chênh xuống ≥ 1mm + sóng T âm ở V4R.
Luôn đi cặp: Cứ thấy ST chênh lên ở thành dưới (DII, DIII, aVF) là phải nghĩ ngay đến thất phải.
V4R là chìa khóa: Chuyển đạo V4R có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất cho chẩn đoán nhồi máu thất phải.
Tam chứng lâm sàng kinh điển: Tụt huyết áp + Tĩnh mạch cổ nổi + Phổi trong (không có rale). Nếu có tam chứng này mà ECG thành dưới rõ, chắc chắn là nhồi máu thất phải.
"Ba cao hơn Hai": ST chênh ở DIII > DII → Chọn ngay đáp án Nhồi máu thất phải.
"V4R - 12 giờ": Nhớ con số 12 để trả lời câu hỏi về thời gian tồn tại của ST chênh trong nhồi máu thất phải (nếu bệnh nhân đến muộn, ST có thể đã về đẳng điện).
"V1 và V4R cùng chiều": ST chênh lên ở cả V1 và V4R là bằng chứng thép của tổn thương thất phải.
Khi em cầm một bản điện tim có ST chênh lên ở thành dưới (DII, DIII, aVF), hãy thực hiện ngay các bước sau:
Bước 1: Yêu cầu đo thêm ngay các chuyển đạo bên phải (V3R đến V6R). Đừng đợi đến lúc đi buồng mới làm. Cách mắc đơn giản là chuyển các điện cực V3-V6 sang vị trí tương ứng bên ngực phải của bệnh nhân.
Bước 2: Đọc chuyển đạo V4R. Nếu thấy ST chênh lên dù chỉ 0,5 mm, em hãy ghi vào chẩn đoán: "NMCT cấp thành dưới có nhồi máu thất phải đi kèm".
Bước 3: Kiểm tra lâm sàng lại. Đặt ống nghe vào phổi, nếu thấy phổi sạch mà bệnh nhân lại đang tụt huyết áp và tĩnh mạch cổ nổi, thì chẩn đoán đã quá rõ ràng.
Bước 4: Y lệnh thuốc "Sống còn":
TUYỆT ĐỐI KHÔNG dùng Nitroglycerin và thuốc lợi tiểu (vì sẽ làm giảm tiền gánh, gây tụt huyết áp thảm khốc).
BÙ DỊCH: Cho chảy nhanh 200–300 mL nước muối đẳng trương và theo dõi sát huyết áp. Thất phải lúc này cần áp lực đổ đầy lớn để đẩy máu qua phổi.
Lời khuyên của Thầy: Trong nhồi máu thành dưới, bản điện tim 12 chuyển đạo tiêu chuẩn chỉ là "một nửa sự thật". Chỉ khi em đo thêm V4R, em mới nhìn thấy được "nửa sự thật" còn lại của thất phải.
NMCT thất phải dẫn đến tình trạng thất phải bị đờ, giảm khả năng co bóp, làm tăng áp lực ở bên tim phải (nhĩ phải, áp lực cuối tâm trương thất phải) và làm giảm nghiêm trọng áp lực phía tim bên trái (huyết áp động mạch, cung lượng tim).
Chiến lược xử trí khác biệt ở các điểm sau:
Duy trì tiền gánh (Preload): Đây là yếu tố sống còn. Thất phải lúc này giống như một "ống dẫn thụ động", nó cần áp lực đổ đầy rất cao để có thể đẩy máu qua phổi sang thất trái.
Tránh các thuốc làm giảm tiền gánh: Các thuốc kinh điển trong NMCT như Nitrate, thuốc lợi tiểu và ngay cả Morphine (nếu dùng không thận trọng) đều có thể gây tụt huyết áp thảm khốc do làm giảm lượng máu trở về tim.
Tăng sức co bóp cơ tim: Khi bù dịch đủ mà huyết áp vẫn không lên, cần dùng thuốc tăng co bóp cơ tim.
Duy trì sự đồng bộ Nhĩ - Thất: Tâm nhĩ bóp góp phần đến 30% lượng máu đổ đầy thất phải. Nếu bệnh nhân bị mất đồng bộ (như Block AV hay Rung nhĩ), cung lượng tim sẽ sụt giảm nghiêm trọng.
--------------------------------------------------------------------------------
Em phải nằm lòng "Tam giác sống còn" trong xử trí thất phải:
Bù dịch là ưu tiên số 1: Thất phải đang "đói" dịch.
Cấm tuyệt đối Nitrate và Lợi tiểu: Đây là những "thuốc độc" đối với thất phải trong giai đoạn cấp.
Tái tưới máu mạch vành sớm: Đây là biện pháp duy nhất để phục hồi chức năng thất phải và giảm tỷ lệ tử vong.
--------------------------------------------------------------------------------
Hãy nhớ câu thần chú: "Thất phải: Đổ đầy dịch - Né giãn mạch - Cạch lợi tiểu".
Đổ dịch: Truyền NaCl 0.9%.
Né giãn mạch: Tránh Nitroglycerin.
Cạch lợi tiểu: Tránh Furosemide.
Nếu đề bài thi cho một bệnh nhân NMCT thành dưới, huyết áp tụt, phổi trong, tĩnh mạch cổ nổi → Đáp án xử trí hàng đầu luôn là Truyền dịch tĩnh mạch.
--------------------------------------------------------------------------------
Khi em xác định có NMCT thất phải (qua ECG thấy ST chênh lên ở V4R), hãy thực hiện quy trình sau:
Bước 1: Ngừng ngay các thuốc hạ áp và giãn mạch. Nếu bệnh nhân đang dùng Nitrate truyền tĩnh mạch hoặc vừa ngậm Nitroglycerin, hãy dừng lại ngay lập tức.
Bước 2: Test truyền dịch thần tốc. Cho chảy nhanh 200 – 300 mL nước muối đẳng trương (NaCl 0.9%) trong vòng 20 - 30 phút. Theo dõi sát huyết áp và nghe phổi. Nếu huyết áp lên và phổi vẫn trong, tiếp tục truyền cho đến khi đạt áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) mục tiêu khoảng 15 mmHg.
Bước 3: Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim (Inotropes). Nếu đã bù đủ dịch (CVP đạt 15 mmHg) mà huyết áp vẫn dưới 90 mmHg, hãy dùng Dobutamine (liều từ 2,5 - 5 μg/kg/phút và tăng dần lên) để hỗ trợ thất phải đẩy máu đi.
Bước 4: Xử trí rối loạn nhịp.
Nếu có Rung nhĩ: Cần sốc điện chuyển nhịp sớm để lấy lại nhịp xoang.
Nếu có Block AV độ cao: Cần đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm. Lưu ý: Nên chọn loại tạo nhịp hai buồng (đồng bộ nhĩ - thất) để đạt hiệu quả huyết động tốt nhất.
Bước 5: Đẩy đi can thiệp mạch vành (PCI) nhanh nhất có thể. Tái thông nhánh động mạch vành phải (RCA) đoạn gần sẽ giúp thất phải hồi phục chức năng ngoạn mục.
Lời khuyên: Luôn luôn nghe phổi trước và trong khi truyền dịch. NMCT thất phải rất "khát" dịch, nhưng nếu em nghe thấy có rale ẩm ở phổi (biểu hiện suy cả thất trái kèm theo), em phải cực kỳ thận trọng khi truyền dịch để tránh gây phù phổi cấp.
Chẩn đoán vùng nhồi máu cơ tim (NMCT) dựa trên nguyên tắc: mỗi chuyển đạo điện tâm đồ (ECG) sẽ "nhìn vào" và khảo sát một vùng cơ tim tương ứng. Khi có sự thay đổi (ST chênh lên hoặc sóng Q hoại tử), ta có thể xác định vùng bị tổn thương.
Bảng phân vùng theo các nhóm chuyển đạo chính:
Vùng vách: Chuyển đạo V1, V2.
Vùng trước (mỏm): Chuyển đạo V3, V4.
Vùng trước vách: Chuyển đạo V1 đến V4.
Vùng thành bên thấp (mỏm): Chuyển đạo V5, V6.
Vùng thành bên cao: Chuyển đạo DI và aVL.
Vùng thành bên (chung): DI, aVL, V5, V6.
Vùng trước bên: V3 đến V6, DI, aVL.
Vùng trước rộng: Toàn bộ V1 đến V6, kèm DI và aVL.
Vùng thành dưới: Chuyển đạo DII, DIII và aVF.
Vùng thành sau (sau thực): Phát hiện gián tiếp qua sóng R cao và ST chênh xuống ở V1-V3; xác định trực tiếp qua V7, V8, V9.
Nhồi máu thất phải: Chuyển đạo V3R, V4R.
--------------------------------------------------------------------------------
Tính liên tiếp: Đoạn ST chênh lên có ý nghĩa chẩn đoán định khu khi nó xảy ra ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp trong cùng một vùng (ví dụ V1-V2 hoặc DII-DIII).
Sử dụng chuyển đạo bổ sung: Đừng bao giờ dừng lại ở 12 chuyển đạo tiêu chuẩn nếu nghi ngờ NMCT thành dưới hoặc thành sau. Bắt buộc đo thêm V3R, V4R (cho thất phải) và V7, V8, V9 (cho thành sau).
Tiêu chuẩn chẩn đoán tại các đạo trình đặc biệt:
Thất phải: ST chênh lên ≥ 1 mm (hoặc 0,5 mm) tại V4R.
Thành sau: ST chênh lên ≥ 0,5 mm tại V7-V9.
Hình ảnh soi gương: Các vùng xuyên tâm đối sẽ có hình ảnh ST chênh xuống "soi gương" với vùng có ST chênh lên (ví dụ ST lên ở thành dưới thì thường soi gương xuống ở DI, aVL).
--------------------------------------------------------------------------------
Nhóm "Gia đình ST":
Trước (Anterior): Nhớ các chuyển đạo chữ V (V1-V6).
Dưới (Inferior): Nhớ bộ ba "Hai - Ba - Ép" (DII, DIII, aVF).
Bên (Lateral): Nhớ bộ đôi "Một - El" (DI, aVL) và V5, V6.
Nhớ "Nhánh thủ phạm":
V1-V6 → Thường tắc động mạch liên thất trước (LAD).
DII, DIII, aVF → Thường tắc động mạch vành phải (RCA) hoặc động mạch mũ (LCx).
Quy tắc soi gương: "Lên vùng này, Xuống vùng kia". Nếu ST lên ở thành dưới mà không thấy soi gương xuống ở DI, aVL, hãy coi chừng đó là viêm màng ngoài tim lan tỏa.
--------------------------------------------------------------------------------
Khi em cầm bản điện tim của bệnh nhân đau ngực tại giường, hãy thực hiện theo các bước phản xạ sau:
Bước 1: Quét nhanh ST chênh lên theo nhóm. Phải nhìn theo vùng chứ không nhìn từng đạo trình rời rạc. Nếu thấy ST lên ở DII, DIII, aVF, hãy ghi chú ngay trong đầu: "NMCT thành dưới".
Bước 2: Tìm biến chứng đi kèm ngay lập tức.
Nếu là thành dưới: Yêu cầu điều dưỡng mắc thêm điện cực sang bên phải để đo V3R, V4R. Nếu ST lên ở V4R ≥ 1mm → Chẩn đoán: NMCT thành dưới có nhồi máu thất phải.
Nếu thấy ST chênh xuống sâu ở V1-V3 kèm R cao: Yêu cầu bệnh nhân nằm nghiêng để đo V7-V9 sau lưng → Tìm NMCT thành sau.
Bước 3: Siêu âm tim tại giường nếu ECG khó kết luận. Khi ECG không rõ ràng hoặc có block nhánh trái (LBBB) cũ làm che lấp ST, em hãy đặt đầu dò siêu âm tìm rối loạn vận động vùng (giảm động hoặc vô động). Vùng cơ tim nào không cử động đồng bộ với các vùng khác chính là "vùng tội đồ" đang bị nhồi máu.
Bước 4: Ghi chẩn đoán đầy đủ. Luôn bao gồm tên vùng.
Ví dụ: "Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng giờ thứ 3".
Lời khuyên: Việc định khu chính xác vùng nhồi máu trên ECG không chỉ là lý thuyết, nó giúp em tiên đoán được các biến chứng. Ví dụ, nhồi máu thành trước thường gây suy tim nặng, trong khi nhồi máu thành dưới hay gây rối loạn nhịp chậm.
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim (NMCT) trên nền có Block nhánh trái (LBBB) hoặc nhịp máy tạo nhịp là một trong những thử thách lớn nhất đối với bác sĩ lâm sàng, vì LBBB thường làm thay đổi đoạn ST và sóng T, che lấp các dấu hiệu của nhồi máu.
Để giải quyết khó khăn này, Tiêu chuẩn Sgarbossa đã ra đời, giúp chúng ta "bóc tách" những biến đổi bệnh lý của NMCT ra khỏi những biến đổi "bình thường" của Block nhánh trái.
Dưới đây là hướng dẫn chi tiết của Thầy theo khung em yêu cầu:
Tiêu chuẩn Sgarbossa dựa trên nguyên tắc đánh giá sự biến đổi của đoạn ST so với chiều của phức bộ QRS (tính đồng hướng và nghịch hướng).
Hệ thống tính điểm Sgarbossa gồm 3 tiêu chuẩn chính:
ST chênh lên đồng hướng ≥ 1 mm (5 điểm): Ở các chuyển đạo mà phức bộ QRS dương (sóng R ưu thế), đoạn ST chênh lên cùng chiều với phức bộ QRS.
ST chênh xuống đồng hướng ≥ 1 mm tại V1, V2 hoặc V3 (3 điểm): Ở các chuyển đạo này thường có phức bộ QRS âm (sóng S sâu), nếu thấy ST chênh xuống (tức là cùng chiều với sóng S) thì đây là dấu hiệu bệnh lý.
ST chênh lên ngược hướng ≥ 5 mm (2 điểm): Ở các chuyển đạo có phức bộ QRS âm, bình thường LBBB cũng gây ST chênh lên ngược chiều. Tuy nhiên, nếu mức độ chênh lên quá cao (≥ 5 mm) thì đó là gợi ý của NMCT cấp.
Kết luận:
Tổng điểm ≥ 3: Chẩn đoán xác định NMCT cấp với độ đặc hiệu lên tới 90%.
LBBB "mới xuất hiện": Nếu bệnh nhân có cơn đau ngực điển hình kèm theo Block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trên ECG, em được phép chẩn đoán và xử trí như một trường hợp STEMI ngay lập tức mà không cần tính điểm Sgarbossa.
Tính đồng hướng (Concordance): Đây là yếu tố quan trọng nhất (điểm cao nhất). Trong LBBB bình thường, ST và phức bộ QRS luôn đi ngược chiều nhau (nghịch hướng). Khi thấy chúng đi cùng chiều (đồng hướng), dù là chênh lên hay chênh xuống, thì khả năng cao đó là nhồi máu.
Áp dụng cho máy tạo nhịp: Tiêu chuẩn này cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân có máy tạo nhịp thất phải (vốn tạo ra hình ảnh giống LBBB trên ECG) nhưng kết quả thường ít đặc hiệu hơn.
Hãy nhớ công thức "Đồng 1 - Nghịch 5" và hệ điểm 5-3-2:
Đồng 1: Cứ thấy Đồng hướng (cùng chiều QRS) mà chênh 1mm là "dính" (ST lên ở R dương = 5 điểm; ST xuống ở V1-V3 = 3 điểm).
Nghịch 5: Nếu Nghịch hướng (ngược chiều QRS) thì phải chênh cực đại trên 5mm mới được tính (2 điểm).
Điểm thi: Nhớ mốc 3 điểm để chốt chẩn đoán.
Khi em gặp một bệnh nhân đau ngực vào viện với bản điện tim có Block nhánh trái (LBBB), hãy bình tĩnh làm theo các bước sau:
Bước 1: So sánh với ECG cũ (nếu có). Nếu Block nhánh trái này mới xuất hiện so với các bản ghi trước đó, hãy kích hoạt quy trình can thiệp mạch vành (PCI) ngay.
Bước 2: Tính điểm Sgarbossa. Nếu Block nhánh trái đã có từ lâu hoặc không rõ thời gian, hãy nhìn nhanh vào các chuyển đạo V1-V3. Thấy ST chênh xuống đồng hướng ≥ 1mm? (3 điểm) -> Can thiệp ngay. Thấy ST chênh lên đồng hướng ≥ 1mm ở các đạo trình ngoại biên? (5 điểm) -> Can thiệp ngay.
Bước 3: Siêu âm tim tại giường. Đây là "cứu cánh" khi ECG quá khó đọc. Nếu thấy rối loạn vận động vùng mới xuất hiện trên nền LBBB, đó là bằng chứng thép của nhồi máu.
Bước 4: Đánh giá lâm sàng và huyết động. Nếu bệnh nhân có shock tim, suy tim cấp hoặc đau ngực kháng trị, đừng tốn quá nhiều thời gian để phân tích từng mm trên ECG, hãy chuyển thẳng bệnh nhân đến phòng Cath-lab trong vòng 2 giờ.
Lời khuyên: Tiêu chuẩn Sgarbossa có độ đặc hiệu rất cao nhưng độ nhạy lại không quá lớn. Nghĩa là nếu điểm < 3, em vẫn chưa thể loại trừ hoàn toàn NMCT. Trong trường hợp lâm sàng quá nghi ngờ, hãy tin vào trực giác lâm sàng của mình và phối hợp với siêu âm tim hoặc men tim động học để quyết định.