THUYÊN TẮC PHỔI

Mục tiêu Cấp cứu ban đầu "không phải làm tan cục máu đông ngay", mà là:

1.Giữ bệnh nhân sống

2.Ngăn huyết khối lan thêm

3.Giảm gánh thất phải

4.Mua thời gian cho cơ thể tự ly giải

ĐIỀU TRỊ CHUNG CHO TẤT CẢ CÁC NHÓM

1️⃣ HỖ TRỢ SINH TỒN (ABC, nhưng tinh tế)

• O₂ nếu SpO₂ < 90%

• Truyền dịch cẩn thận (thất phải ghét quá tải)

• Sốc - Tụt huyết áp do suy thất phải cấp:

+ Nếu áp luật TM trung tâm < 10mmHg làm nghiêm pháp truyền dịch thận trọng Không quá 500ml NaCl 0.9% or LR trong 30 phút đầu.

+ Nếu HA không cải thiện dung Vận mạch - Tăng co bóp

 👉 Norepinephrine 0.2-1.0 mcg/kg/phút

 👉 Dobutamin 2-20 mcg/kg/phút (2-10-

       👉Noradrenaline giữ áp – Dobutamine cứu cung lượng. 

⚠️ Đừng bơm dịch như sốc nhiễm trùng -->Thất phải mà căng → tụt HA nhanh hơn.

2️⃣ KHÁNG ĐÔNG – NỀN TẢNG BẮT BUỘC

🔹 Heparin không phân đoạn (ưu tiên trong PE cấp nặng)

• Bolus 80 UI/kg

• Truyền 18 UI/kg/giờ

• Mục tiêu aPTT 1,5–2,5

👉 Ưu điểm:

• Dễ ngưng

• Dễ chuyển sang tiêu sợi huyết / can thiệp

🔹 LMWH (nếu ổn định)

• Enoxaparin 1 mg/kg x 2 lần/ngày

1- Thuyên tắc phổi không giết bằng thiếu oxy — nó giết bằng suy thất phải cấp. 

• PE là bệnh của thất phải, không phải bệnh của phổi. 

• Nếu chỉ là thiếu oxy → PE không nguy hiểm đến vậy

Hãy tự hỏi ngược lại:

+ Viêm phổi nặng → SpO₂ 80% → không chết ngay

+ ARDS → PaO₂ rất thấp → vẫn sống được hàng giờ – ngày

   + Thở máy, ECMO → vẫn cứu được

==> Thiếu oxy đơn thuần hiếm khi giết bệnh nhân trong vài phút.

Nhưng PE thì:

+ BN đang nói chuyện → gục chết trong 5–10 phút

+ SpO₂ có khi chưa kịp tụt sâu

• Tăng áp lực động mạch phổi đột ngột

Bình thường:

+ Thất phải (RV) là máy bơm áp lực thấp

+ Thành mỏng, chịu áp kém

Khi PE xảy ra:

• Cục máu đông bịt đột ngột giường mạch phổi

• Sức cản mạch phổi tăng vọt

• RV bị ép phải bơm vào một hệ áp lực cao bất ngờ

==> RV không chịu nổi.

1️⃣ D-DIMER LÀ GÌ – NÓ KHÔNG PHẢI “CHẤT GÂY ĐÔNG”

👉 Bản chất của D-dimer:

Mảnh thoái giáng của fibrin đã được ổn định (cross-linked fibrin)
→ sinh ra khi cục máu đông đã hình thành và đang bị tiêu.

📌 Nhấn mạnh từng chữ:

• Fibrin (không phải fibrinogen)

• Đã được factor XIII nối chéo

• Đang bị plasmin cắt

👉 Không có đủ 3 điều kiện trên → không có D-dimer.

2️⃣ D-DIMER SINH RA Ở ĐÂU TRONG DÒNG SINH LÝ?

Sơ đồ phải nhớ:

Fibrinogen

   ↓ (Thrombin)

Fibrin

   ↓ (Factor XIII)

Fibrin đã nối chéo

   ↓ (Plasmin)

D-dimer  +  các mảnh FDP

👉 Vì vậy:

Có D-dimer = đã từng có huyết khối thật + hệ tiêu sợi huyết đang hoạt động

3️⃣ ĐIỂM CỐT LÕI (90% NGƯỜI HIỂU SAI)

❌ D-dimer KHÔNG phải:

• Chất gây đông

• Chất báo đông sắp xảy ra

• Chất đặc hiệu cho PE/DVT

✅ D-dimer LÀ:

• Dấu vết sinh học của cục máu đông đã hình thành

• Marker của quá trình đông–tiêu đang diễn ra

📌 Nói gọn:

D-dimer là “xác cục máu đông”, không phải “kẻ gây án”.

4️⃣ VÌ SAO D-DIMER RẤT NHẠY NHƯNG RẤT KHÔNG ĐẶC HIỆU?

Nhạy vì:

• Chỉ cần có fibrin nối chéo bị tiêu → D-dimer tăng

Không đặc hiệu vì:

Bất cứ tình trạng nào có:

• Viêm

• Hoại tử

• Chấn thương

• Phẫu thuật

• Nhiễm trùng

• Ung thư

• Tuổi già
  → đều kích hoạt đông–tiêu
  
  

📌 Do đó:

D-dimer tăng --> có PE
Nhưng D-dimer âm (đúng ngữ cảnh) → gần như loại trừ PE

5️⃣ BẢN CHẤT CHẨN ĐOÁN – D-DIMER DÙNG ĐỂ LÀM GÌ?

👉 D-dimer không dùng để “chẩn đoán khẳng định”.

Nó dùng để:

• LOẠI TRỪ huyết khối

• Trong BN nguy cơ thấp – trung bình
  
  

📌 Câu hội đồng chuẩn:

“D-dimer có giá trị rule-out, không phải rule-in.”

6️⃣ CÂU CHỐT NHỚ SUỐT ĐỜI

D-dimer chỉ xuất hiện khi:
có huyết khối thật + đã được nối chéo + đang bị tiêu.
Nó không nói ở đâu, không nói vì sao —
chỉ nói rằng: ‘đã có chuyện xảy ra’.

Cái cách dùng trước đi (trong cấp cứu cho lẹ rồi hiểu bản chất sau): 

BN 80 Kg, Lọ heparin 1 ml = 5000 UI

1-Heparin 80UI/Kg bolus

80UI x 80kg = 6400 UI --> 6400 / 5000 # 1.3 ml

Rút 1.3 ml heparin TMC

2- Heparin 18UI/Kg/h

18UI x 80Kg = 1440 UI/h

Rút 2 ml heparin = 10.000 UI  pha vô 50 ml --> 10.000/50 = 200 UI/ml

--> 1440 / 200 = 7.2 ml/h

Mục tiêu

• aPTT = 1,5 – 2,5 lần chứng

• Kiểm tra aPTT sau 6 giờ, chỉnh liều theo bảng chuẩn

----- 

Giờ thì phải hiểu cho rõ nè: 

Bản chất heparin kháng đông - không phải là chất tiêu cục máu đông!

👉Heparin không phá cục máu đông đã có.

👉Nó ngăn cục mới hình thành & ngăn cục cũ lớn lên. 

1️⃣ BẢN CHẤT HÓA SINH

Heparin không phải là “thuốc tiêu cục máu”.

👉 Bản chất của heparin:

Một glycosaminoglycan sulfat hóa cao, mang điện tích âm rất mạnh, có nguồn gốc sinh học.

• Cấu tạo: chuỗi polysaccharide dài

• Nhiều nhóm –SO₄⁻ → điện âm

• Tồn tại tự nhiên trong:

  • Dưỡng bào (mast cell)

  • Nội mô mạch máu

📌 Nghĩa là: heparin vốn là chất nội sinh, ta chỉ “mượn” nó làm thuốc.

2️⃣ BẢN CHẤT SINH LÝ.

Heparin không tự ức chế đông máu.

👉 Nó là chất xúc tác sinh học.

Cơ chế lõi:

• Heparin gắn vào Antithrombin III (ATIII)

• Làm ATIII đổi hình

• ATIII lúc này:

  • Ức chế Thrombin (IIa)

  • Ức chế Xa

  • (UFH thêm IXa, XIa, XIIa)

📌 Heparin tăng hoạt tính ATIII lên ~1000 lần

Không có ATIII → heparin vô dụng

3️⃣ BẢN CHẤT DƯỢC LÝ – VÌ SAO UFH KHÓ DÙNG?

Do bản chất phân tử không đồng nhất:

• Kích thước phân tử rất thay đổi

• Gắn:

  • Protein huyết tương

  • Nội mô

  • Đại thực bào

👉 Hệ quả:

• Sinh khả dụng không ổn định

• Phải theo dõi aPTT / anti-Xa

• Đáp ứng mỗi người mỗi khác

4️⃣ BẢN CHẤT LÂM SÀNG

Câu này phải thuộc lòng:

Heparin không phá cục máu đông đã có.
Nó ngăn cục mới hình thành & ngăn cục cũ lớn lên.

Vì vậy:

• PE, DVT, tắc mạch:

  • Heparin giữ huyết động

  • Cơ thể tự tiêu huyết khối

5️⃣ TẠI SAO CÓ HIT? (hiểu từ bản chất)

Do:

• Heparin (âm) + PF4 (platelet factor dương)
  → tạo phức hợp lạ
  → sinh kháng thể
  → hoạt hóa tiểu cầu
  → huyết khối + giảm tiểu cầu

📌 Nghịch lý:

Thuốc chống đông → gây huyết khối

Chỉ hiểu khi bạn nắm bản chất điện tích của heparin.

6️⃣ CÂU CHỐT “NHỚ SUỐT ĐỜI”

Heparin là chất khuếch đại ATIII, không phải thuốc tiêu huyết khối.
Dùng đúng → cứu người.
Dùng sai → giết người rất êm.

🟠 Heparin TLPT thấp (LMWH) – chỉ khi BN ổn, KHÔNG chuẩn bị can thiệp ngay

Enoxaparin

• 1 mg/kg TDD mỗi 12 giờ
  
  

• Hoặc 1,5 mg/kg/ngày (ít dùng trong ca cấp nặng)
  
  

⚠️ Không ưu tiên nếu:

• Dự kiến can thiệp mạch / phẫu thuật
  
  

• Suy thận nặng
  
  

• Cần kiểm soát đông máu sát sao

BN: 80 kg

Noradrenaline 4 mg × 2 ống = 8 mg = 8000mcg pha vô 50ml --> 8000/50 = 160 mcg/ml.

Pha Glucose 5% đủ 50 mL

Liều cần chạy: 0,2 mcg/kg/phút -->0,2 mcg/kg/phut × 80 kg = 16 mcg/phut --> 16 x 60 = 960 mcg/h

ml/h = (0.2x80x60) / 160 = 6 ml/h