Bệnh nhân nữ 82 tuổi vào viện vì khó thở.

Tiền căn: THA độ 2, ĐTĐ type 2, Rung nhĩ, Hen phế quản, Suy thận mạn giai đoạn 3b, Suy vỏ thượng thận mạn, RLLM.

Tình trạng lúc nhận cấp cứu: 

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm 

• Khó thở, có co kéo cơ hô hấp phụ. 

• Thở nhanh, tiếng khò khè. 

• Chi ấm, mạch nhanh, CRT < 2 giây. 

• Không vả mồ hôi. 

• Không phù ngoại vị Không TMC nỗi. 

• Sức cơ 5/5 đều 2 bên, PXAS (+), đồng tử 2 bên đều 2mm.

• Thể trạng Cushing

• Dấu hiệu sinh tồn:  

+ HA 150/90 mmHg, 

+ M 110 l/p, 

+ SpO2 90%/KT, 

+ NT 28 l/p, 

+ NĐ 37.5oC 

Khám cơ quan:

*Tim nhịp không đều.

*Phổi ran ngáy -nổ- ẩm khắp 2 phế trường. 

*Bụng mềm, ấn không đau. 

XN máu 

+  WBC 16k 

+ Kali 7.0 

+ Troponin 2.0 (bình thường)

+ Glucose 250

+ Khí máu động mạch: pH 7.1/HCO3- 12/PCO2 50 

+ Xquang phổi Thâm nhiễm 2 phổi 

+ Siêu âm bụng Gan nhiễm mở độ I 

+ ECG Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

Khi vào cấp cứu với tình trạng suy hô hấp tiền căn có hen phế quản thì trên lâm sàng thì phổi nghe nhiều ran ngáy + rít --> BS thường tiếp cận chẩn đoán là Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình -nặng... và rồi cho xử trí phun khí dung Combivent (salbutamol + ipratropium) , chích corticoid, thở oxy... ca này khá phức tạp nhiều bệnh chòng lấp và thuốc điều trị chính cho hen PQ thì có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim cấp, rung nhĩ. Xem diễn tiến xử trí bên dưới,

• Xử trí lúc 07h00

Chẩn đoán: Cơn hen phế quản mức độ trung bình - nặng.

+ Nằm đầu cao

+ Thở Oxy cannula 6 l/p

+ Combivent 01 tép
    Pha NaCl 0.9% vừa đủ 03ml
    (PKD)

+ Vinterline 0.5mg/1ml x 01 ống
    Lấy 1/2 ống TB

+ Vinsolon 40mg x 01 lọ
    Pha 05ml nước cất
    (TMC)
+ CLS: Thường qui, Troponin I, KMĐM, Lactate, ECG, SAB, Xquang ngực.

• Đến 07h15 - chưa PKD xong.

BN tỉnh, bức rức, khó thở không giảm, vả nhiều mồ hôi, Co kéo cơ hô hấp không giảm

DHTS: HA 220/120 mmHg, M 190 l/p, SpO2 95%/Cannula 6 l/p., NT 30 l/p

Phổi ran ẩm nhiều hơn

ECG Cơn rung nhĩ kịch phát, 185 l/p

Chẩn đoán: Phù phổi cấp - Cơn rung nhĩ kịch phát - Cơn THA cấp cứu.

+ Ngưng PKD.

+ Nitroglycerine 5mg x 02 ống
    Pha NaCl 0.9% đủ 50ml
    SE 30 ml/h 

+ Furosemide 20mg x 02 ống
    (TMC)

Hội chẩn BS Nội TM, đề nghị:

+ Digoxin 0.25mg x 01 ống
    Pha NaCl 0.9% 10ml
    (TMC)

+ MgSO4 15% x 02 ống
    Pha NaCl 0.9% đủ 50ml
    SE 50ml/h

• Đến 07h35

Bệnh nhân tỉnh, giảm khó thở, giảm co kéo

HA 170/100mmHg, M 140 l/p, SpO2 96%/KT

ECG lần 2 Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, 140 l/p.

• Đến 07h45:

Có KQ CLS:

+ WBC 16K

+ Kali 7.0

+ glucose 250

+ Troponin I 18.0

+ pro-BNP 12000

+ KMĐM pH7.1/HCO3 12/PCO2 50

+ Xquang ngực thẳng: Bóng tim to, thâm nhiễm phổi 2 bên.

Chẩn đoán: Tăng Kali máu nặng, Toan chuyển hóa, Suy tim cấp, Viêm phổi.

Xử trí: 

+ Insuline (Actrapid) lấy 10 UI
    Pha Glucose 20% vừa đủ 50 ml
    SE: 50ml/h

+ Chích thêm Furosemide 20mg x 02 ống
    (TMC)

+ Calci cloride 500mg x 02 ống
    (TMC)
+ Tiếp tục duy trì Nitroglycerine
+ Tiếp tục duy trì MgSO4
+ Theo dõi sinh hiệu liên tục qua monitor.

Cần tư vấn cho người thân ruột (chồng, con ruột)

  1- Tình trạng bệnh nặng nguy kịch nguy cơ xấu nhất là ngưng tim ngưng thở
  2- Khả năng phải đặt nội khí nếu tình trạng ngày càng xấu hơn.
  3- Nhập viện sẽ nằm trong phòng hồi sức tích cực.

• Đến 8h15

BN tỉnh, tiếp xúc được

Giảm khó thở, giảm co kéo, giảm vả mồ hôi.

Thở còn khò khè, nhanh, thở bụng

Chi mát, mạch quay nhanh, không đều, CRT # 2 giây

HA 140/90mmHg, M 120 l/p, SpO2 95%/cannula 6 l/p, NT 28 l/p.

Phổi nghe thông khí khá, còn ran rít, ẩm 2 bên đáy phổi.

--> Nhập khoa Nội TM tiếp xúc điều trị.

Chúng ta cần nhìn lại bệnh nhân này BN nữ 82 tuổi vào viện vì Khó thở, bệnh nền rất nhiều chòng lấp lên nhau, đồi hỏi BS cấp cứu phải hết sức tinh tế khám kỹ và ra quyết định điều trị theo hướng nào là đúng với triệu chứng. Trên bệnh nhân này thật sự khó ở chỗ "overlap" giữa hen phế quản vs. phù phổi cấp ? Và khi BN vào cấp cứu với tình trạng khó thở --> suy hô hấp cấp và chưa có bất kỳ CLS nào thì việc khám lâm sàng cực quan trọng.

Vấn đề:

1/ Suy hô hấp cấp --> mix 3 bệnh!!

• Phù phổi cấp do Tăng huyết ấp cấp cứu   - Cơn hen phế quản cấp - Viêm phổi nặng.

2/ Tăng kali máu nặng  - Toan chuyển hóa 

3/ Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. 

4/ Suy thận giai đoạn 3b, Suy vỏ thượng thận, ĐTĐ type 2, RLLM

Nhìn vào bệnh nhân này BS cấp cứu phải biết Ưu tiên xử trí: 

1️⃣ 05 - 10 phút đầu ABCDE để ổn định chức năng sống.

2️⃣ Cứu phổi. 

3️⃣ Hạ áp.

4️⃣ Đè Nhịp --> Đè kali (vì sao để kali cuối cùng mặc dù nó là ưu tiên số 1 --> lấy máu mất tầm 30 phút mới có kali, nêu có kali sớm qua máy KMĐM là "đè đập nó sớm!").

XỬ TRÍ 10 PHÚT ĐẦU – BN KHÓ THỞ Không rõ Hen hay Suy tim 

Thực sự lúc này rất căng thẳng nó sẽ làm BS cấp cứu rất bối rối... Nếu đã rơi vào hoàn cảnh của bệnh cảnh này thì.... 

1️⃣ NGUYÊN TẮC CƠ BẢN

• Ưu tiên hô hấp – tuần hoàn, không sa đà chọn bệnh.

• Tránh gây hại:

  • Đừng “đập” quá nhiều dịch → nặng suy tim.

  • Đừng “đập” nitro khi HA thấp.

  • Đừng trì hoãn SABA nếu có thể là hen → bệnh nhân có thể ngừng thở trước khi bạn kịp phân loại.

  • Làm song song – không chờ đợi.

2️⃣ SAFE TRIAGE BUNDLE (0–10 phút)

A. OXYGEN – chuẩn chỉnh

• Mục tiêu SpO₂ 92–96% (hen + suy tim đều nằm vùng này).

• Tránh thở Oxy quá cao → tăng CO₂ ở COPD/asthma, tăng ROS ở HF.

Dụng cụ: mask thường/ venturi tùy mức độ.

B. SABA SỚM – Không chờ chẩn đoán

👉 Phác đồ dùng cho cả hai:

• Salbutamol 2.5–5 mg khí dung mỗi 20 phút × 3 lần.

• Nếu nghi hen nhiều → thêm Ipratropium 0.5 mg mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu.

Tại sao an toàn?

• Suy tim không tử vong vì 1–2 liều SABA.

• Nhưng cơn hen ác tính có thể tử vong nếu trì hoãn.

C. NITROGLYCERIN – Đặt ra “break the glass option”

Dùng ngay khi HA ≥ 140 mmHg hoặc nghi phù phổi:

• NG sublingual 0.4 mg mỗi 5 phút × 3 lần,
  hoặc

• Bolus IV 100–200 mcg → truyền 10–20 mcg/ph (HF + THA).

Điểm tinh tế:

• Nitroglycerin không hại người bị hen, nhưng lại cứu sống người suy tim.

• Đây là lý do nó nằm trong thuật toán “song song”.

D. BEDSIDE ULTRASOUND

Trong 10 phút, soi 4 thứ:

1) Phổi:

• B-lines lan tỏa → nghi suy tim.

• A-lines + sliding tốt → hướng nhiều về hen/COPD.

• Hội chứng tăng thông khí (flatten diaphragm): hen.

2) Tim:

• EF giảm?

• Giãn nhĩ trái?

• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh?

• IVC giãn + xẹp kém?

3) IVC:

• IVC > 2.1 cm / xẹp < 50% → gợi ý tăng áp lực nhĩ phải → phù phổi.

4) Độ ưu tiên:

• Nếu B-lines + tăng áp lực TM → đẩy phác đồ theo hướng HF.

• Nếu A-lines + khí phổi tốt → đẩy phác đồ theo hướng hen.

3️⃣ PHÂN NHÁNH SAU 10 PHÚT

🌬️ A. Nếu thiên về HEN:

1. Thuốc:

• SABA + Ipratropium

• Corticosteroid toàn thân:

  • Methylprednisolone 40–80 mg IV

  • hoặc Prednisolone 40–50 mg PO

• Magnesium sulfate 2 g IV/20 phút

• Nếu diễn tiến xấu:

  • Adrenaline 0.3–0.5 mg IM (nếu nghi phản vệ)

  • Terbutaline 0.25 mg SC

2. Tránh:

• Không cho dịch ồ ạt

• Không dùng opioid

• Không dùng thuốc an thần → ức chế hô hấp

❤️ B. Nếu thiên về SUY TIM CẤP:

1. Thuốc:

• Nitroglycerin bolus + truyền

• Furosemide 20–40 mg IV, chỉnh theo đáp ứng

• Oxy / CPAP hoặc BiPAP (rất hiệu quả)

• Kiểm soát nhịp/rung nhĩ nếu cần

2. Tránh:

• Không dùng bolus dịch

• Không dùng Magnesium liều cao nếu suy thận nặng

• Không dùng Corticoid bừa bãi → giữ nước

4️⃣ VÒNG LẶP ĐÁNH GIÁ 10–30 PHÚT

• SpO₂

• NT, M

• Huyết áp

• Siêu âm lặp lại

• Nghe phổi

• Xem đáp ứng với SABA hoặc Nitro

5️⃣  CHECKLIST ĐỂ PHÂN BIỆT HEN VS PHÙ PHỔI CẤP

5.1. Nhóm TRIỆU CHỨNG – GỢI Ý HEN (Asthma flare)

• ☐ Tuổi < 60 hoặc từng có cơn hen nặng

• ☐ Khó thở thì thở ra là chính

• ☐ Tiếng ran ngáy / ran rít chiếm ưu thế

• ☐ Gõ vang, phổi siêu thông khí

• ☐ Không phù ngoại biên

• ☐ Không TMC nổi

• ☐ Đáp ứng rõ với SABA sau vài phút

• ☐ Khởi phát sau tiếp xúc dị nguyên / nhiễm virus / gắng sức

• ☐ Xquang: A-pattern, không sung huyết, không tràn dịch

• ☐ Siêu âm phổi: A-lines, sliding rõ, không B-lines lan tỏa

• ☐ Siêu âm tim: EF bình thường, buồng tim không giãn

==> Nếu ≥ 5 dấu hiệu → hướng nhiều về Hen cấp.

5.2. Nhóm TRIỆU CHỨNG – GỢI Ý SUY TIM CẤP (Acute HF)

• ☐ Tuổi > 60, tiền căn suy tim, THA lâu năm

• ☐ Khó thở cả thì vào + thì ra

• ☐ Ran ẩm – nổ hai phế trường

• ☐ TMC nổi

• ☐ Có phù ngoại vi (không bắt buộc nhưng củng cố)

• ☐ Khởi phát đột ngột kèm tăng HA

• ☐ Ít hoặc không đáp ứng với SABA

• ☐ Xquang: sung huyết, phù mô kẽ, cánh bướm

• ☐ Siêu âm phổi: B-lines lan tỏa, đông đặc đáy phổi

• ☐ IVC giãn > 2.1 cm, xẹp < 50%

• ☐ Siêu âm tim: EF giảm / giãn nhĩ trái / tăng áp lực đổ đầy

👉 Nếu ≥ 5 dấu hiệu → hướng mạnh về Suy tim cấp.

5.3. NHÓM "DẤU HIỆU CHÍNH XÁC CAO" – ƯU TIÊN SỬ DỤNG

A. ỦNG HỘ HEN

• ☐ A-lines toàn phổi (POCUS)

• ☐ Ran ngáy – rít trội hơn ran ẩm

• ☐ Đáp ứng nhanh với SABA

• ☐ Tăng thông khí / cơ hoành dẹt (POCUS)

B. ỦNG HỘ HF

• ☐ B-lines nhiều khoang phổi (POCUS)

• ☐ Tĩnh mạch chủ dưới giãn, xẹp kém

• ☐ Xquang: phù cánh bướm

• ☐ Nghi tăng áp lực tĩnh mạch phổi (siêu âm tim)

5. 4. NHÓM “CÓ THỂ CÓ Ở CẢ HAI” – KHÔNG dùng để phân biệt

• ☐ Nhịp nhanh

• ☐ SpO₂ thấp

• ☐ Huyết áp tăng

• ☐ Bệnh nhân ho nhiều

• ☐ Xquang có mờ không đặc hiệu

Đừng dùng nhóm này để chẩn đoán.

5.5. POCUS MINI-ALGORITHM (siêu âm 30 giây)

• A-lines → nghĩ hen/COPD

• B-lines → nghĩ suy tim

• Không thấy sliding → chú ý tràn khí màng phổi

• IVC giãn kém xẹp → tăng áp lực TM → HF

• Tim co bóp kém → HF

• Tim tăng động → hướng hen + tăng thông khí

5.6. KẾT LUẬN CHECKLIST

• Hen: ≥ 5 dấu → điều trị theo hen

• HF: ≥ 5 dấu → điều trị theo suy tim

• Không đủ: chạy Safe Triage Bundle 10 phút đầu:
  Oxy – SABA – Nitro (nếu HA cao) – POCUS – Không truyền dịch