CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HẠ KALI MÁU

Hỏi đúng 4 nhóm nguyên nhân. Nhớ câu này:

Hạ kali = mất – chuyển – không vào – bị kéo ra

🔹 1. MẤT KALI (thường gặp nhất)

Qua thận

• Lợi tiểu (Furosemide, Thiazide)

• Cường aldosterone

• Toan ống thận

Ngoài thận

• Nôn, tiêu chảy

• Dẫn lưu dạ dày kéo dài

👉 Gợi ý: Na thấp – Cl thấp – kiềm chuyển hóa

🔹 2. DỊCH CHUYỂN VÀO TRONG TẾ BÀO

• Insulin

• Cường giáp

• Cơn liệt chu kỳ hạ kali

👉 Kali tổng không thiếu, chỉ “chui vào trong”

⚠️ Bù quá tay → tăng kali rebound

🔹 3. KHÔNG ĐƯA ĐỦ KALI VÀO

• Suy dinh dưỡng

• Nghiện rượu

• Nuôi ăn kéo dài không bù K

🔹 4. THUỐC & TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

• Kháng sinh: Beta lactamase, Amphotericin B

• Beta-agonist

• Corticoid liều cao

HẠ KALI DO MẤT vs DO DỊCH CHUYỂN 

Có mất dịch / lợi tiểu / kiềm → MẤT K

Có insulin / cường giáp / yếu cơ cấp → DỊCH CHUYỂN 

BỆNH SỬ:

🔻 HẠ K DO MẤT

• Nôn, tiêu chảy

• Dùng lợi tiểu

• Dẫn lưu dạ dày

• Bệnh thận mất K

👉 Hay gặp ở bệnh nhân nằm viện lâu ngày

🔺 HẠ K DO DỊCH CHUYỂN

• Tiêm insulin

• Cơn liệt chu kỳ hạ K

• Cường giáp

• Dùng beta-agonist

👉 Hay gặp ở bệnh nhân còn trẻ, vào viện đột ngột

Nhịp nhanh xoang, TS 120 l/p

Trục trung gian

QRS 0.12 giây

ST chênh xuống

Sóng T dẹt - Sóng U phía sau.

Xem thêm:

https://litfl.com/hypokalaemia-ecg-library/ 

Nguyên tắc xử trị:

• Mục đích chính là "ngăn ngừa" biến chứng đe doa tính mạng của hạ kali máu (RL nhịp tim, liệt cơ, tiêu cơ vân)

• Người hạ kali máu nặng =< 2.5 mmol/l (< 3 mmol/l người dùng Digoxin), triệu chứng liệt cơ, ECG biến đổi --> KCl 13-20 mmol/ giờ (1-1.5g) TTM.

• Tìm nguyên nhân hạ kali.

Theo dõi

• Hạ kali máu có biến đổi ECG --> mắc monitor theo dõi nhịp liên tục, ECG đo lại đến khi trở lại bình thường

• Hạ kali máu: Nặng - Theo dõi 3h/lần, TB - Theo dõi 6h/lần, Nhẹ - 24h/ lần đến khi kali về bình thường.

Chú ý:

1- Tránh truyền đường glucose cho BN hạ kali máu vì sẽ gây tăng tiết insulin --> gây đẩy kali vào tế bào --> hạ nặng hơn

2- Nồng độ KCl pha không quá 40mmol/l (3g)

3- Tốc độ bù KCl không quá 26 mmol/giờ (2 gram)

4- pH tăng 0.1 tương đương với Kali giảm 0.4 mmol/l

5- 1 gram KCl = 13.6 mmol --> 

Y lệnh: Bù 1g /1h

KCl 10% 500mg/5ml x 02 ống 

MgSO4 15% 1.5mg/10ml x 02 ống

Pha NaCl 0.9% 500ml x 01 chai

(TTM) CLX g/p.

1. Nội dung chi tiết

Hạ kali máu ảnh hưởng chủ yếu đến quá trình tái cực của cơ tim, biểu hiện rõ nhất qua các thay đổi của sóng T, sóng U và đoạn ST.

• Các biến đổi trên ECG:

  • Sóng T dẹt hoặc đảo ngược: Đây là dấu hiệu sớm, biên độ sóng T giảm dần.

  • Xuất hiện sóng U: Đây là dấu hiệu đặc trưng nhất. Sóng U thường thấy rõ nhất ở các chuyển đạo trước tim như V2, V3. Khi hạ kali máu nặng, sóng U có thể cao hơn sóng T cùng chuyển đạo.

  • Khoảng QT (thực tế là QU) kéo dài: Do sóng U cao dính liền vào sóng T, tạo cảm giác khoảng QT dài ra. Tình trạng này liên quan chặt chẽ đến hội chứng QT kéo dài mắc phải.

  • Đoạn ST chênh xuống: Thường chênh xuống nhẹ kiểu đi ngang hoặc dốc xuống, dễ nhầm với thiếu máu cục bộ cơ tim (gây dương tính giả trong nghiệm pháp gắng sức).

• Các rối loạn nhịp nguy hiểm liên quan:

  • Làm tăng tính kích thích cơ tim, gây ra các ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất.

  • Nguy cơ đặc biệt: Xoắn đỉnh (Torsades de Pointes) trong bối cảnh QT kéo dài.

  • Tăng nguy cơ ngộ độc Digoxin ngay cả ở liều điều trị thông thường.

  • Là một trong những nguyên nhân có thể đảo ngược gây ngừng tuần hoàn.

2. Cốt lõi bắt buộc phải nắm

• Ngưỡng Kali "Tim mạch": Trong khi ngưỡng bình thường của xét nghiệm là > 3.5 mmol/L, thì đối với bệnh nhân tim mạch (suy tim, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim), mục tiêu của em phải duy trì Kali máu từ 4,5 – 5,0 mmol/L để đảm bảo ổn định điện học tối ưu.

• Sóng U ở V2-V3: Luôn luôn tìm kiếm sóng U ở đạo trình trước tim khi bệnh nhân than mệt hoặc đang dùng lợi tiểu.

• Cảnh giác QT kéo dài: Nếu thấy Kali < 4 mmol/L kèm QT dài, bệnh nhân đang đứng bên bờ vực của cơn xoắn đỉnh.

• Mối quan hệ Kali - Magie: Hạ kali máu thường đi kèm hạ magie máu. Nếu em chỉ bù Kali mà không bù Magie, nồng độ Kali sẽ rất khó trở về bình thường.

3. Mẹo nhớ khi thi

Hãy nhớ câu thần chú: "T thấp, U cao, ST võng, QT (QU) dài".

• T thấp: Sóng T dẹt.

• U cao: Xuất hiện sóng U (đặc biệt ở V3).

• ST võng: ST chênh xuống kiểu hình võng.

• QT dài: Thực chất là QU dính nhau.

Khi đi thi, nếu đề bài cho bệnh nhân đang dùng lợi tiểu quai (Furosemide) mà ECG xuất hiện sóng lạ sau sóng T, đáp án chắc chắn là hạ kali máu.

4. Hướng dẫn “hand-on” trên lâm sàng

Khi em đang trực và điều dưỡng báo một bản ECG có sóng U hoặc bệnh nhân suy tim đang dùng lợi tiểu bị chuột rút/mệt mỏi, hãy thực hiện các bước sau:

• Bước 1: Đánh giá ngay nguy cơ. Xem bệnh nhân có đang dùng Digoxin không? Nếu có sóng U + đang dùng Digoxin, bệnh nhân rất dễ bị loạn nhịp chết người.

• Bước 2: Chỉ định xét nghiệm "thần tốc". Làm ngay khí máu động mạch để có kết quả Kali máu trong 5 phút thay vì đợi xét nghiệm sinh hóa máu thường quy mất 1 giờ.

• Bước 3: Xử trí bù Kali.

  • Nếu Kali 3,0 - 3,5 mmol/L và không có biến đổi ECG: Cho uống Kali (ưu tiên dạng muối hữu cơ giúp hấp thu tốt hơn).

  • Nếu Kali < 3,0 mmol/L hoặc có biến đổi ECG/loạn nhịp: Bắt buộc bù đường tĩnh mạch. Lưu ý của Thầy: Tuyệt đối không tiêm Kali trực tiếp (IV push) vì sẽ gây ngừng tim ngay lập tức. Phải pha loãng truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện.

• Bước 4: Bù Magie song hành. Thêm Magnesium sulfate (ví dụ 8 mmol tiêm tĩnh mạch chậm) nếu có các cơn nhịp nhanh tái phát hoặc ngoại tâm thu thất dày.

• Bước 5: Kiểm tra lại. Sau khi bù, phải đo lại ECG và xét nghiệm lại Kali sau 2-4 giờ để đảm bảo nồng độ đã đạt mức an toàn 4,5 - 5,0 mmol/L.

• Bước 6: Thận trọng khi sốc điện. Nếu bệnh nhân cần sốc điện chuyển nhịp mà có hạ kali máu, em phải hết sức thận trọng vì sốc điện trên nền hạ kali có thể gây ra các loạn nhịp nguy hiểm hơn sau sốc.

Lời khuyên của Thầy: Đừng bao giờ coi thường một sóng U nhỏ bé trên ECG. Nó chính là "tiếng kêu cứu" của tế bào cơ tim trước khi rơi vào các rối loạn nhịp thất chết người.

1. Nội dung chi tiết

• Mối quan hệ sinh lý bệnh: Magie là một đồng yếu tố (co-factor) thiết yếu cho hoạt động của bơm Na+/K+-ATPase tại màng tế bào. Khi thiếu hụt Magie, bơm này hoạt động kém hiệu quả, dẫn đến Kali không thể đi vào nội bào và bị đào thải ra ngoài qua thận. Do đó, hạ Magie máu thường đi kèm và làm trầm trọng thêm tình trạng hạ Kali máu.

• Chỉ định bù Magie khi bù Kali:

  • Khi bệnh nhân hạ Kali máu kháng trị (bù Kali liều cao nhưng nồng độ máu không tăng).

  • Bệnh nhân có các rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất dày, nhịp nhanh thất, hoặc rung thất.

  • Đặc biệt: Cơn Xoắn đỉnh (Torsades de Pointes) hoặc hội chứng QT kéo dài (> 500ms).

  • Bệnh nhân đang sử dụng Digoxin hoặc lợi tiểu quai kéo dài.

• Mục tiêu điều trị (Target):

  • Trong bối cảnh Hội chứng vành cấp hoặc rối loạn nhịp, mục tiêu Magie máu thường phải đạt > 2,0 mmol/L (hoặc ít nhất > 1,0 mmol/L tùy hướng dẫn cụ thể) để đảm bảo ổn định điện học cho cơ tim.

2. Cốt lõi bắt buộc phải nắm

• "Cửa và Chìa khóa": Hãy coi Kali là khách muốn vào nhà, còn Magie là chiếc chìa khóa để mở cánh cửa (bơm Na+/K+-ATPase). Không có Magie, Kali sẽ đứng mãi ngoài cửa (huyết tương) và sớm muộn cũng bị "quét" đi mất (thải qua thận).

• Bù Magie ngay cả khi xét nghiệm Mg máu bình thường: Trong nhiều trường hợp cấp cứu rối loạn nhịp hoặc QT kéo dài, Magie vẫn được khuyến cáo bù ngay mà không cần đợi kết quả xét nghiệm máu vì Magie chủ yếu nằm trong nội bào (chỉ 1% ở ngoại bào).

• An toàn là trên hết: Tuyệt đối không tiêm tĩnh mạch trực tiếp Magie hay Kali quá nhanh vì nguy cơ gây ngừng tim hoặc ức chế hô hấp.

3. Mẹo nhớ khi thi

• Câu thần chú: "Kali không lên, tìm ngay Magie".

• Nhớ con số "1 - 2": Bù 1 - 2 gram Magnesium Sulfate IV trong các trường hợp cấp cứu (Xoắn đỉnh/Nhịp nhanh thất).

• Dấu hiệu ECG: Nếu thấy QT kéo dài > 500ms, đáp án xử trí hàng đầu luôn bao gồm Magnesium Sulfate.

4. Hướng dẫn “hand-on” trên lâm sàng

Khi em đối diện với một bệnh nhân hạ Kali máu có biến đổi ECG hoặc rối loạn nhịp, hãy thực hiện y lệnh Magie như sau:

• Bước 1: Lựa chọn chế phẩm.

  • Đường tĩnh mạch: Thường dùng Magnesium Sulfate 15% (ống 10ml chứa 1,5g MgSO4).

  • Đường uống: Cân nhắc các dạng muối hữu cơ (như Magnesium Aspartate) vì chúng tương đồng với thành phần nội sinh, ít phân ly và dễ thấm vào tế bào hơn so với muối vô cơ.

• Bước 2: Ra y lệnh bù cấp cứu (Nếu có xoắn đỉnh/loạn nhịp thất).

  • Tiêm tĩnh mạch chậm 1 - 2g Magnesium Sulfate (ví dụ: 1 ống 15% 10ml pha loãng với 20ml Glucose 5%) trong 5-10 phút. Có thể lặp lại nếu loạn nhịp chưa kiểm soát.

• Bước 3: Ra y lệnh bù duy trì (Phối hợp với bù Kali).

  • Pha Magie vào chai dịch truyền Kali. Ví dụ: Pha 1-2 ống MgSO4 15% vào 500ml dịch truyền có sẵn Kali. Tốc độ truyền Magie nên chậm (khoảng 1-2 gram mỗi giờ).

• Bước 4: Theo dõi độc tính.

  • Kiểm tra phản xạ gân xương bánh chè (mất phản xạ là dấu hiệu ngộ độc Magie).

  • Theo dõi nhịp thở và huyết áp. Nếu Magie quá cao sẽ gây tụt huyết áp và ức chế hô hấp.

• Bước 5: Đánh giá lại.

  • Định lượng Magie và Kali máu sau mỗi 4-6 giờ. Khi Magie đã đạt ngưỡng mục tiêu (> 2,0 mmol/L), việc bù Kali sẽ trở nên hiệu quả hơn rõ rệt.

Lời khuyên của Thầy: Đừng đợi đến khi Kali "không chịu lên" mới bù Magie. Với bệnh nhân tim mạch nặng, em nên chủ động bù Magie song hành ngay từ đầu để bảo vệ trái tim bệnh nhân một cách toàn diện nhất.

1. Nội dung chi tiết

Bù Kali đường tĩnh mạch được chỉ định khi hạ Kali máu nặng (K+ < 2,5 mmol/L), có biến đổi trên ECG (sóng U, QT kéo dài), có loạn nhịp tim hoặc bệnh nhân không thể dùng đường uống.

• Nguyên tắc pha loãng: Tuyệt đối không bao giờ được tiêm tĩnh mạch trực tiếp (IV push) Kali clorua đậm đặc. Kali phải được pha vào các dung dịch dịch truyền (thường là NaCl 0,9%).

• Nồng độ và tốc độ:

  • Qua đường tĩnh mạch ngoại vi: Nồng độ không nên quá 40 mmol/L (để tránh viêm tĩnh mạch và đau tại chỗ chọc).

  • Tốc độ truyền thông thường là 10 mmol/giờ. Trong trường hợp khẩn cấp có đe dọa tính mạng (loạn nhịp thất nặng), tốc độ có thể tăng lên 20 mmol/giờ nhưng bắt buộc phải theo dõi sát trên monitor.

• Mục tiêu điều trị: Duy trì nồng độ Kali máu ở mức 4,5 – 5,0 mmol/L cho bệnh nhân có bệnh lý mạch vành hoặc rối loạn nhịp tim để đảm bảo ổn định điện học cho cơ tim.

• Dung dịch phối hợp: Cần thận trọng khi pha Kali vào dịch truyền chứa Glucose vì Glucose kích thích bài tiết Insulin, làm đẩy Kali từ ngoại bào vào trong tế bào, có thể làm tình trạng hạ Kali máu nặng thêm tạm thời.

2. Cốt lõi bắt buộc phải nắm

• Nguyên tắc "3 KHÔNG":

  1. KHÔNG tiêm trực tiếp: Chỉ được truyền tĩnh mạch sau khi đã pha loãng.

  2. KHÔNG quá nhanh: Tốc độ quá cao gây ngừng tim thì tâm trương.

  3. KHÔNG quên Magie: Nếu không bù Magie, Kali sẽ rất khó đi vào tế bào.

• Theo dõi: Bắt buộc phải mắc monitor theo dõi ECG liên tục trong suốt quá trình bù tĩnh mạch liều cao.

• Kiểm tra chức năng thận: Trước khi bù Kali liều cao, phải đảm bảo bệnh nhân có nước tiểu (loại trừ suy thận cấp vô niệu) để tránh gây tăng Kali máu quá mức.

3. Mẹo nhớ khi thi

Hãy nhớ công thức "4 - 10 - 20":

• 4 (40 mmol/L): Nồng độ tối đa khi pha vào chai dịch truyền ngoại vi.

• 10 (10 mmol/giờ): Tốc độ truyền an toàn thông thường.

• 20 (20 mmol/giờ): Tốc độ tối đa trong cấp cứu (cần monitor và catheter tĩnh mạch trung tâm).

Và câu thần chú: "Kali vào - Magie mở cửa" (nhắc nhở bù Magie song hành).

4. Hướng dẫn “hand-on” trên lâm sàng

Khi em ra y lệnh bù Kali tĩnh mạch cho một bệnh nhân STEMI có ngoại tâm thu thất dày và K+ = 2,8 mmol/L, hãy thực hiện theo các bước sau:

• Bước 1: Chọn đường truyền. Nếu cần bù nhanh (> 10 mmol/giờ), hãy ưu tiên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch cảnh trong hoặc dưới đòn) để tránh gây cháy bỏng và viêm tắc tĩnh mạch ngoại vi.

• Bước 2: Cách pha thực chiến.

  • Nếu dùng bơm tiêm điện (ưu tiên): Pha 2 ống KCl 10% (mỗi ống 13,4 mmol) với 30ml NaCl 0,9% để có tổng 50ml dịch. Cài đặt tốc độ truyền tùy theo mức độ thiếu hụt (ví dụ: 15ml/giờ ~ 8 mmol/giờ).

  • Nếu pha vào chai dịch truyền 500ml: Chỉ nên cho tối đa 2 ống KCl 10% và cho chảy chậm 40-60 giọt/phút.

• Bước 3: Bù Magie phối hợp. Luôn thêm 1-2 ống Magnesium sulfate 15% vào phác đồ bù (có thể pha chung hoặc truyền riêng).

• Bước 4: Xét nghiệm lại. Làm lại Khí máu động mạch (ABG) sau mỗi 2 giờ bù liều cao để điều chỉnh y lệnh kịp thời thay vì đợi xét nghiệm sinh hóa máu.

• Bước 5: Đánh giá ECG. Khi thấy sóng U biến mất, khoảng QT rút ngắn lại và nồng độ K+ đạt > 4,0 mmol/L, em có thể giảm tốc độ truyền và chuyển sang bù đường uống.

Lời khuyên của Thầy: Luôn kiểm tra vị trí kim truyền. Nếu dịch truyền chứa Kali bị thoát mạch, nó sẽ gây hoại tử mô rất nặng nề. Hãy dặn điều dưỡng: "Nếu bệnh nhân kêu đau buốt dọc tĩnh mạch, phải báo bác sĩ ngay hoặc kiểm tra lại đường truyền."

1. Nội dung chi tiết

Theo các tài liệu y khoa, việc tính toán Kali liên quan đến cân nặng và nhu cầu cơ thể được nhìn nhận qua các góc độ sau:

• Tổng lượng Kali dự trữ trong cơ thể: Ước tính xấp xỉ 50 mmol/kg cân nặng. Ví dụ, một người nặng 70kg sẽ có tổng lượng dự trữ khoảng 3500 mmol. Trong đó, thận chịu trách nhiệm đào thải 90% lượng Kali này.

• Liều bổ sung hàng ngày (đường uống): Để đạt được hiệu quả giảm huyết áp tâm thu và giảm 24% nguy cơ đột quỵ, lượng Kali bổ sung khuyến cáo là từ 90 – 120 mmol/24h.

• Điều chỉnh liều dựa trên nồng độ máu: Trong các bệnh cảnh cấp cứu như hội chứng QT kéo dài, nếu nồng độ Kali máu < 4 mmol/L, cần phải tiến hành bù ngay lập tức để đưa nồng độ về mức bình thường cao.

• Mục tiêu duy trì (Target): Đối với bệnh nhân có rối loạn nhịp hoặc sau nhồi máu cơ tim, mục tiêu là giữ Kali máu ở mức 4,5 – 5,0 mmol/L,,.

2. Cốt lõi bắt buộc phải nắm

• Tính toán dựa trên "Thiếu hụt ước tính": Mặc dù nguồn tài liệu không đưa ra một công thức cứng nhắc cho mọi trường hợp, nhưng em cần nhớ rằng nồng độ Kali máu chỉ phản ánh 1% lượng Kali toàn cơ thể (nằm ở ngoại bào),. Do đó, khi Kali máu giảm nhẹ, lượng thiếu hụt thực tế trong tế bào là rất lớn.

• Mốc 50 mmol/kg: Đây là con số nền tảng để em hình dung về tổng kho dự trữ của bệnh nhân.

• Thận trọng với Glucose: Khi bù Kali đường tĩnh mạch, tránh pha vào dịch truyền chứa Glucose vì Insulin được tiết ra sẽ đẩy Kali vào nội bào, làm giảm nồng độ Kali máu tạm thời và gây khó khăn cho việc tính toán liều bù thực thực tế.

3. Mẹo nhớ khi thi

• Con số "Năm": Dự trữ cơ thể 50 mmol/kg. Mục tiêu duy trì trong tim mạch là 4.5 – 5.0 mmol/L,. Nếu Kali > 5.0 mmol/L ở bệnh nhân suy thận/suy tim đang dùng thuốc ức chế men chuyển là bắt buộc phải đánh giá lại liều thuốc,.

• Bù "bình thường cao": Khi đi thi, nếu gặp câu hỏi về đích Kali cho bệnh nhân có nguy cơ loạn nhịp thất hoặc xoắn đỉnh, hãy luôn chọn mức bình thường cao (> 4.0 hoặc 4.5 mmol/L) thay vì chỉ dừng ở mức bình thường tối thiểu (3.5 mmol/L).

4. Hướng dẫn “hand-on” trên lâm sàng

Trên thực tế tại giường bệnh, Thầy hướng dẫn em cách "ước lượng" liều bù Kali tĩnh mạch cho bệnh nhân dựa trên cân nặng như sau:

• Bước 1: Xác định mức độ thiếu hụt.

  • Nếu K+ từ 3.0 - 3.5 mmol/L: Thiếu hụt nhẹ.

  • Nếu K+ < 3.0 mmol/L hoặc có biến đổi ECG: Thiếu hụt nặng.

• Bước 2: Tính liều bù thực chiến. Một quy tắc kinh nghiệm an toàn thường được áp dụng là: Bù 0.3 - 0.5 mmol Kali/kg cân nặng trong mỗi đợt truyền.

  • Ví dụ: Bệnh nhân 60kg, em có thể dự trù bù khoảng 20-30 mmol KCl (tương đương khoảng 1.5 đến 2 ống KCl 10% loại 10ml).

• Bước 3: Ra y lệnh tốc độ truyền. Như Thầy đã chia sẻ ở phần trước, tốc độ truyền tĩnh mạch không nên quá 10 - 20 mmol/giờ. Nếu em dùng bơm tiêm điện, hãy cài đặt để lượng 20-30 mmol trên được đưa vào cơ thể trong ít nhất 2-3 giờ.

• Bước 4: Ưu tiên đường uống khi có thể. Nếu bệnh nhân tỉnh táo và không có loạn nhịp nguy hiểm, việc uống các chế phẩm Kali dạng muối hữu cơ (như aspartate) sẽ giúp hấp thu vào tế bào an toàn và hiệu quả hơn,.

• Bước 5: Theo dõi và xét nghiệm lại. Sau khi bù liều tính toán, phải xét nghiệm lại điện giải sau 2-4 giờ để quyết định có cần bù thêm hay không, vì sự đáp ứng của mỗi bệnh nhân (đặc biệt là chức năng thận) là khác nhau.

Lời khuyên của Thầy: Công thức tính theo cân nặng chỉ là điểm khởi đầu. Trong điều trị điện giải, "bù - thử - bù tiếp" (điều trị động) mới là nguyên tắc vàng. Luôn nhớ kiểm tra Magie máu (> 2 mmol/L) vì nếu Magie thấp, mọi tính toán liều Kali của em sẽ trở nên vô nghĩa,.