A: đảm bảo đường thở (DKA nặng có thể nôn, lơ mơ)
B: thở nhanh sâu? SpO₂? (Kussmaul = gợi ý DKA)
C: mạch, HA, CRT → mất nước luôn có
D: GCS, lú lẫn (HHS rất hay)
E: tìm nhiễm trùng, ổ viêm
👉 Cắm monitor – 2 đường truyền lớn – sonde tiểu.
Đường mao mạch
Khí máu (pH, HCO₃⁻)
Điện giải: Na, K, Cl
Urea, Creatinine
Cetone máu hoặc nước tiểu
Hct
Tìm nguyên nhân: CTM, CRP, XQ phổi, nước tiểu
1-Bù dịch: Bù bằng Natricloride
2-Hạ đường huyết: Insulin IV/SE & IS
3-Cần bằng điện giải: Na+, K+, HCO3-
4-Bệnh đồng mắc
Trong quá trình điều trị theo dõi:
📌Theo dõi lâm sàng
* Tri giác mỗi giờ
Sinh hiệu mỗi giờ
Nước tiểu mỗi giờ
Cân nặng
Monitoring ECG
📌Theo dõi cận lâm sàng
ĐMMM/ mỗi giờ
Ion đồ/ mỗi 02 giờ
Ceton/ mỗi 02 giờ
📌Theo dõi điều trị
Lượng dịch vào-ra mỗi 1h/1 lần
Lượng insulin
Đánh giá độ mất nước: nhẹ, vừa, nặng (khát nước, da, lơ mơ, hôn mê)
Đặt ngay đường truyền tỉnh mạch lớn
🌟Giờ thứ 01
Bắt đầu truyền dịch NaCl 0.9% 500 ml 02 chai (1 lít/ 1 giờ đầu)
Y lệnh: Natricloride 0.9% 500 ml 02 chai, TTM xả nhanh.
Công thức: Giọt/phút = 500*20/phút
Khoảng 30 phút là đã có: ion đồ,KMĐM rồi, xem Kali, Na, HCO3-.
Lúc này xem xét dùng insulin (xem phần insulin)
Lúc này bù hay không bù Kali (xem phần kali)
Nghĩa là trong vòng 1 tiếng đầu chúng ta có thể làm được đủ 3 mục tiêu: Bù nước, Insulin, K+, HCO3-.
Nếu BN không rối loạn tri giác có thể truyền: 15 - 20ml/kg trong giờ đầu.
🌟Giờ thứ 02: Bắt đầu tính toán - Bù dịch dựa vào tình trạng mất nước.
Công thức tính:
Na hiệu chỉnh = Na serum + (glucose - 5.6mmol/l)/5.6 x 1.6
Sau khi đã tính Na hiệu chỉnh:
Na-nc bình thường & tăng: dùng NaCl 0.45% 250 - 500ml/giờ
→ Nếu ĐMMM #270 mg/dL: thêm glucose 05% 150-250ml/giờ
Na-nc giảm: NaCl 0.9% 250-500ml/giờ
→ Nếu ĐMMM #270 mg/dL: thêm glucose 05% 150-250ml/giờ
🌟Giờ thứ 03: đánh gia lâm sàng- theo dõi và duy trì điều trị
🌟Giờ thứ 04: đánh giá lâm sàng - theo dõi và duy trì điều trị
Lưu ý: Trẻ em thì sao?
Insulin đóng vai trò trung tâm trong vòng xoắn bệnh lý của nhiễm toan ceton do ĐTĐ
Bù đủ insulin là chấm dứt vòng xoắn bệnh lý.
Dùng insulin tác dụng nhanh (regular insulin/insulin thường)
💫Bước 1: Insulin 0.1 UI/Kg Bolus TM
Y lệnh, BN 70kg:
Actrapid 100UI/ml
7UI bolus TM
💫Bước 2: Insulin 0.1 UI/Kg/giờ SE
Y lệnh, BN 70 Kg:
Actrapid 100UI/ml
70UI pha đủ NaCl 0.9% đủ 50ml
SE: 05UI/giờ
Chú y rằng liều Insulin luôn luôn là 05ml/h, chỉ khác là lượng thuốc pha BN 70 Kg → 70UI, 65kg → 65UI … đều chung liều SE: 05ml/h
📍Thay đổi liều insulin dựa vào ĐMMM
📍Nhắc rằng:
Nếu trong giờ đầu tiên mà glucose không giảm ít nhất 10% mức đường huyết ban đầu thì: Insulin 0.14UI/Kg Bolus TM, sau đó tiêp lục điều trị Bước 02.
Đối với DKA: Khi insulin đạt ngưỡng 200mg/dL giảm liều Insulin SE: 0.02 - 0.05 UI/Kg/h → Giữ đường huyết 150-200 mg/dL cho đến khi bệnh nhân ra khỏi DKA.
Đối với HHS: Khi insulin đạt ngưỡng 300mg/dL giảm liều Insulin SE: 0.02 -0.05 UI/Kg/h → Giữ đường huyết 200-300 mg/dL cho đến khi bệnh nhân tỉnh.
Sau khi BN được giải quyết DKA và HHS và khi bệnh nhân có thể ăn uống: Bắt đầu chuyển tử IV → SC,
Tiêm liều insulin dưới da (theo dose trước giờ của BN, hoặc bắt đầu 0.5UI/Kg đến 0.8UI/Kg) và vẫn phải duy trì bơm tiêm điện IV tiếp 02h kể từ lúc tiêm SC.
Bình thường Kali 3.5 - 5.5 mmol/l
👏Tình huống 1: Nếu Kali < 3.5 mmol/l, đừng sài insulin, truyền bù kali trước:
Nhắc 01 ống KCl 01g chứa 13 mmol/l (1 mmol = 1 mEq/l)
Liều: 20 - 30 mEq/h = 02 ống = 26 mEq
Y lệnh: Truyền trong 60 phút
NaCl 0.9% 500ml, 02 chai, mỗi chai pha 01 ống KCl 01g, TTM CLX giọt/phút
Đánh giá lại ion đồ sau 1 giờ và truyền Kali đến khi > 3.5 mmol/l thì sài Insulin và cho đến lúc này thì chuyển sang tình huống 2
👏Tình huống 2: Nếu Kali 3.5 - 5.3 mmol/l, sài insulin và vừa truyền Kali để duy trì kali 4 - 5 mmol/l,
Liều: 20 - 30 mmol/l trên mỗi lít dịch truyền, nghĩ là cứ 02 chai NaCl 0.9% pha mỗi chai 01 ống KCl 01g, TTM, CLX giọt/phút.
Nếu kali > 5.3: cứ sài insulin, không bù Kali, kiểm tra lại ion đồ sau 2h.
pH >= 6.9: không truyền NaHCO3
pH <6.9: Truyền NaHCO3
Liều: 100 mmol vào 400 ml Nước + 20 mmol KCl, truyền trong 02 giờ.
NaHCO3- 8.4% có 50 mEq/l
Y lệnh:
KCl 0.5g 03A
Pha Bicarbonate 8.4% 100ml
01 chai TTM XV giọt/phút.
Lập lại mỗi 02 giờ cho đến khi pH >7, theo dõi Kali mỗi 2 giờ.
V. Biến chứng:
Hạ đường huyết và Hạ kali máu là 2 biến chứng phổ biến trong điều trị DKA do insulin và bicarbonate.
Phù não (cerebral edema): thường xảy ra DKA ở trẻ em
VI. Đánh giá phục hồi:
Glucose < 200 và 2/3:
HCO3- >= 15 mEq/L
pH > 7.3
Anion gap =< 12 mEq/l