5 ĐIỀU LÂM SÀNG:

1.Đau bụng thượng vị, lan rốn, hố chậu phải.

2.RL tiêu hóa, chán ăn

3.Fever, tăng nhu động ruột >25l/phút. 

4.Mc.Burney (+), 

Hypersentivity, Rebound tenderness = Blumberg (+), 

Abdoment guard in hố chậu phải (Local Peritonitis). 

When full abdominal tenderness is “Full peritonitis” by “Perforative Appendicitis.”

5.WBC : >10k/mm3.

Note: Khi Ruột thừa đã vỡ, đã viêm phúc mạc (peritonitis): WBC >18k, Fever :>39oC

Chuẩn đoán sơ bộ: (trước mổ)

*Viêm ruột thừa cấp (usually: Mc.Burney (+), Blumberg(+))

*If it was “perforation” + Rebound tenderness 🡺 Viêm phúc mạc khú trú do viêm ruột thừa vỡ.

*If it was “perforation” + Full abdoment tenderness 🡺 Viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa vỡ.

*Abscess ruột thừa

*Đám quánh ruột thừa: Ta điều trị nội khoa

*Khi mổ xong ta gửi cho GPB đọc thì lúc này PTV được chuẩn đoán:

-Viêm ruột thừa sung huyết (Tương ứng vs trước mổ: Viêm ruột thừa cấp)

-Viêm ruột thừa nung mủ.

-Viêm ruột thừa hoại tử.( Tương ứng vs trước mổ: Viêm phúc mạc ruôt thừa, Abscess ruột thừa, đám quánh ruột thừa)

Nghĩa là PTV được chuẩn đoán sau Mổ là “Viêm RT sung huyết” mà chưa hoặc không  có GPB.

Chuẩn đoán phân biệt:

-Thủng dạ dày tá tràng.

-Viêm dạ dày-ruột cấp.

-Sỏi niệu quản.

-Viêm hạch mạc treo cấp

-Thai ngoài tử cung (nữ)

CLS:

*Paraclinical for diagnosis: 

1.Siêu âm ổ bụng tổng quát.

2.Nếu echo (ultrasound) không kết luận thì cho: Ctscan (MSCT) ổ bụng tiểu khung bơm thuốc.

3.CTM: xem WBC > 10k (Note: only 4% BN có viêm RT mà WBC <10k). Khi đã vỡ  WBC > 18k

*CLS hỗ trợ điều trị: Điện giải đồ, Hóa sinh máu, Đông Cầm máu: PT, aPTT.

Điều trị cấp cứu: Đã chuẩn đoán VRT, thì có CĐ mổ cấp cứu.

• VRT tuyệt đối không cho BN ăn hay uống

• Thiết lập đường truyền để bù dịch và tiêm truyền, 

• Đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cần đề phòng thai ngoài tử cung bằng cách thử beta human chorionic ganadotropin (beta-hCG).

• Điều trị kháng sinh cho những trường hợp nhiễm trùng huyết và những trường hợp chuẩn bị phẫu thuật.

Hướng điều trị: (Mê nội khí quản)

• VRT cấp: cắt RT, vùi gốc (Căt RT nội soi + Mê nội khí quản)

• Viêm phúc mạc ruột thừa: Cắt RT, dẫn lưu douglas

• Abscess RT: Dẫn lưu mũ là chủ yếu, hẹn bệnh nhân(patients) từ 6 tuần đến 3 tháng trở lại (return) cắt RT.

• Đám quánh ruột thừa: hẹn BN mổ chương trình sau 3 tháng

I. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: …………………………………

• Tuổi: ……… Giới: ………

• Nghề nghiệp: ……………………………

• Địa chỉ: ……………………………………

• Ngày giờ vào viện: ……… giờ ……… ngày ………

• Khoa: Ngoại Tổng quát

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Đau bụng quanh rốn.

III. BỆNH SỬ

Cách vào viện khoảng 12 giờ, bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng quanh rốn, khởi phát đột ngột, đau liên tục, không lan, mức độ tăng dần theo thời gian. Đau không liên quan bữa ăn, không giảm khi nghỉ ngơi hay thay đổi tư thế.

Sau khoảng 6–8 giờ, đau di chuyển dần xuống hố chậu phải, đau rõ hơn, cảm giác đau nhói khi đi lại hoặc ho. Bệnh nhân kèm buồn nôn, có nôn 1–2 lần, nôn thức ăn, không đỡ đau sau nôn. Không tiêu chảy, chưa đi cầu lỏng, chưa ghi nhận bí trung đại tiện.

Bệnh nhân có cảm giác sốt nhẹ, ớn lạnh, chưa đo nhiệt độ tại nhà. Không tiểu buốt, không tiểu gắt, không tiểu máu. Không tiền sử đau bụng tương tự trước đây.

Trước nhập viện, bệnh nhân chưa dùng thuốc giảm đau hay kháng sinh. Đau tăng dần nên vào viện khám.

IV. TIỀN SỬ

• Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa mạn tính.

• Ngoại khoa: chưa phẫu thuật lần nào.

• Dị ứng: chưa ghi nhận.

• Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền liên quan.

V. KHÁM LÂM SÀNG

1. Toàn thân

• Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

• Thể trạng trung bình

• Nét mặt đau

• Sinh hiệu:

  • Mạch: ……… lần/phút

  • HA: ……… mmHg

  • Nhiệt độ: ……… °C

  • Nhịp thở: ……… lần/phút

2. Khám bụng

Nhìn:
Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ. Bệnh nhân nằm yên, hạn chế cử động do đau.

Sờ:
Bụng mềm.
Ấn đau khu trú vùng hố chậu phải, đau tăng khi ấn sâu.
Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải (+).
Dấu hiệu McBurney (+).
Dấu hiệu Blumberg (+).
Dấu hiệu Rovsing (+).

Gõ:
Âm vang đều, chưa ghi nhận gõ đục bất thường.

Nghe:
Nhu động ruột giảm nhẹ.

3. Các cơ quan khác

• Tim mạch: chưa phát hiện bất thường
  
  

• Hô hấp: phổi thông khí đều, không ran
  
  

• Thần kinh: chưa ghi nhận bất thường
  
  

VI. CẬN LÂM SÀNG (DỰ KIẾN / ĐÃ CÓ)

• Công thức máu:
  
  

  • BC: ……… G/L (↑)
    
    

  • NEU: ……… % (↑)
    
    

• CRP: ……… mg/L (↑)
  
  

• Sinh hóa máu cơ bản: trong giới hạn cho phép
  
  

• Tổng phân tích nước tiểu: chưa ghi nhận bất thường
  
  

• Siêu âm bụng:
  
  

  • Hình ảnh ruột thừa đường kính > 6 mm, thành dày, không xẹp, ấn đau
    
    

  • Có dịch quanh ruột thừa
    
    

VII. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán sơ bộ

Viêm ruột thừa cấp.

2. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm hạch mạc treo
  
  

• Sỏi niệu quản phải
  
  

• Viêm hồi manh tràng
  
  

• Viêm dạ dày – ruột cấp
  
  

VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ

• Nhịn ăn hoàn toàn
  
  

• Đặt đường truyền tĩnh mạch
  
  

• Bù dịch điện giải
  
  

• Giảm đau phù hợp
  
  

• Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch
  
  

• Hội chẩn Ngoại khoa
  
  

• Chỉ định phẫu thuật cắt ruột thừa cấp cứu khi đủ điều kiện
  
  

IX. TIÊN LƯỢNG

• Gần: tốt nếu được phẫu thuật kịp thời
  
  

• Xa: tốt, ít biến chứng nếu không vỡ ruột thừa
  
  

X. GIẢI THÍCH – TƯ VẤN

Đã giải thích cho bệnh nhân và thân nhân về tình trạng bệnh, chỉ định phẫu thuật, lợi ích và nguy cơ. Gia đình đồng ý điều trị theo hướng đề xuất.

Bệnh nhân nhập viện vì đau bụng quanh rốn.

S – Subjective

Chief Complaint:
Periumbilical abdominal pain.

History of Present Illness:
The patient is a previously healthy adult who presents with 12 hours of abdominal pain. The pain started as a dull, aching discomfort in the periumbilical region, constant and progressively worsening. Approximately 6–8 hours prior to admission, the pain migrated to the right lower quadrant, becoming localized and sharper in intensity.

Associated symptoms include nausea and two episodes of non-bilious, non-bloody vomiting, with no relief after vomiting. The patient reports subjective fever but denies chills or rigors. No diarrhea, constipation, dysuria, hematuria, or urinary frequency. No prior similar episodes.

The patient has not taken antibiotics or analgesics prior to presentation.

O – Objective

Vital Signs

• T: ……… °C

• HR: ……… bpm

• BP: ……… mmHg

• RR: ……… /min

• SpO₂: ……… %

Physical Examination

General:
Alert, oriented, appears uncomfortable, lying still in bed.

Abdomen:

• Inspection: Abdomen flat, no distension, no surgical scars.

• Palpation: Soft abdomen with marked tenderness localized to the right lower quadrant, associated with voluntary guarding.

• McBurney’s point tenderness (+)

• Rebound tenderness (+)

• Rovsing’s sign (+)

• Percussion: Tympanic throughout, no shifting dullness.

• Auscultation: Bowel sounds slightly decreased.

Other systems:
Unremarkable.

Laboratory Data

• WBC: ……… ×10⁹/L (↑) with neutrophil predominance

• CRP: ……… mg/L (↑)

• CMP: Within normal limits

• Urinalysis: Negative for infection or hematuria
  
  

Imaging

Abdominal ultrasound:

• Non-compressible tubular structure in RLQ measuring >6 mm, thickened wall, periappendiceal fluid — consistent with acute appendicitis.

A – Assessment

Acute uncomplicated appendicitis, based on:

• Classic pain migration (periumbilical → RLQ)

• Localized RLQ tenderness with peritoneal signs

• Leukocytosis with neutrophilia

• Imaging findings consistent with appendicitis

Differential diagnosis:

• Mesenteric adenitis

• Right ureteral stone

• Ileitis (e.g., Crohn’s)

• Acute gastroenteritis (less likely)

P – Plan

1. Surgical

• Urgent appendectomy (laparoscopic preferred) once patient optimized

2. Medical

• NPO

• IV fluids (isotonic crystalloid)

• IV antibiotics (e.g., ceftriaxone + metronidazole or equivalent)

• Analgesia (avoid masking peritoneal signs only prior to surgical decision)

• Antiemetics as needed
  
  

3. Monitoring

• Serial abdominal examinations

• Monitor vitals, urine output

• Repeat labs if clinical status changes

4. Patient Counseling

• Discussed diagnosis, need for surgery, risks (infection, bleeding, perforation), and benefits

• Patient and family agree with the plan
  
  

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA – SOAP (CHUẨN NỘI TRÚ)

S – Subjective (Chủ quan)

Lý do vào viện (Chief Complaint):

Đau bụng quanh rốn.

Bệnh sử (HPI):

Bệnh nhân trước đó khỏe mạnh, nhập viện vì đau bụng kéo dài 12 giờ. Khởi phát đau âm ỉ vùng quanh rốn, đau liên tục, tăng dần, không lan, không liên quan bữa ăn. Khoảng 6–8 giờ trước nhập viện, đau di chuyển xuống hố chậu phải, đau khu trú rõ hơn, tính chất đau nhói.

Kèm theo buồn nôn và nôn 2 lần, nôn thức ăn, không giảm đau sau nôn. Bệnh nhân có cảm giác sốt nhẹ, không rét run. Không tiêu chảy, không táo bón, không bí trung đại tiện. Không tiểu buốt, không tiểu gắt, không tiểu máu. Không ghi nhận cơn đau tương tự trước đây.

Trước nhập viện, bệnh nhân chưa sử dụng thuốc giảm đau hay kháng sinh.

O – Objective (Khách quan)

Sinh hiệu

• Nhiệt độ: ……… °C

• Mạch: ……… lần/phút

• Huyết áp: ……… mmHg

• Nhịp thở: ……… lần/phút

• SpO₂: ……… %
  
  

Khám lâm sàng

Toàn thân:
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, vẻ mặt đau, nằm yên hạn chế cử động.

Bụng:

• Nhìn: Bụng phẳng, không chướng, không sẹo mổ cũ

• Sờ: Bụng mềm, ấn đau rõ khu trú vùng hố chậu phải, có phản ứng thành bụng

  • Điểm McBurney (+)

  • Phản ứng dội (Blumberg) (+)

  • Dấu Rovsing (+)

• Gõ: Âm vang đều, chưa ghi nhận gõ đục

• Nghe: Nhu động ruột giảm nhẹ
  
  

Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường.

Cận lâm sàng

• Công thức máu:

  • Bạch cầu: ……… G/L (↑), ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính

• CRP: ……… mg/L (↑)

• Sinh hóa máu: trong giới hạn cho phép

• Tổng phân tích nước tiểu: không bất thường

• Siêu âm bụng:

  • Ruột thừa không xẹp, đường kính >6 mm, thành dày

  • Có dịch quanh ruột thừa
    → Phù hợp viêm ruột thừa cấp

A – Assessment (Đánh giá)

Chẩn đoán chính

Viêm ruột thừa cấp, chưa biến chứng.

Cơ sở chẩn đoán

• Diễn tiến đau điển hình: đau quanh rốn → khu trú hố chậu phải

• Có dấu hiệu kích thích phúc mạc khu trú

• Bạch cầu và CRP tăng

• Hình ảnh siêu âm phù hợp viêm ruột thừa
  
  

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm hạch mạc treo

• Sỏi niệu quản phải

• Viêm hồi manh tràng

• Viêm dạ dày – ruột cấp (ít nghĩ)

P – Plan (Kế hoạch xử trí)

1. Ngoại khoa

• Chỉ định phẫu thuật cắt ruột thừa cấp cứu (ưu tiên nội soi) khi đủ điều kiện

2. Nội khoa – hỗ trợ

• Nhịn ăn hoàn toàn

• Truyền dịch tinh thể đường tĩnh mạch

• Kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng (ví dụ: cephalosporin thế hệ 3 + metronidazole)

• Giảm đau, chống nôn phù hợp
  
  

3. Theo dõi

• Theo dõi sinh hiệu

• Khám bụng lặp lại

• Theo dõi dấu hiệu viêm phúc mạc lan tỏa hoặc biến chứng
  
  

4. Tư vấn

• Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân về tình trạng bệnh, chỉ định phẫu thuật, nguy cơ và lợi ích

• Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị theo kế hoạch