BÀI CHO THỰC HÀNH LÂM SÀNG:

Suy tim cấp là tình trạng khởi phát hoặc xấu đi nhanh của triệu chứng và dấu hiệu do chức năng bơm tim bị giảm hoặc rối loạn huyết động gây ứ huyết phổi/ứ tĩnh mạch — xử trí cấp cứu hướng vào ổn định ABCs, giảm tiền/ hậu gánh, kiểm soát nguyên nhân, cải thiện tưới máu, và sau ổn định triển khai GDMT/thuốc nền theo bằng chứng. escardio.org+1

1. Định nghĩa — phân loại ngắn

• AHF: Suy tim cấp là bệnh lý đặc trưng bởi các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của suy tim tiến triển nhanh chóng hoặc có thể diễn tiến một cách từ từ nhưng khiến người bệnh cần hỗ trợ y tế khẩn cấp hoặc cần nhập viện điều trị cấp cứu hoặc cần khám chữa bệnh sớm. Suy tim cấp có thể là bệnh cảnh suy tim xuất hiện lần đầu hoặc do tiến triển xấu đi củasuy tim mạn tính.
  
  

• Phân loại hữu dụng lâm sàng: phù phổi cấp (wet & cold / wet & warm / dry & cold) dựa trên tình trạng tưới máu (warm/cold) và ứ huyết (wet/dry). Hướng điều trị khác nhau theo “profile” này. escardio.org

• Hiểu: cold vs. warm, wet vs dry --> Nhắc BS lâm sàng "Nhìn - Sờ / Inspection  - Palpation" để:

+ Đánh giá sự tưới máu ngoại vi: Ấm vs Lạnh --> lạnh là giảm tưới máu.

+ Đánh giá sự sung huyết: Khô vs Ướt --> ướt là sung huyết.

2. Sinh lý bệnh

• Nguyên nhân: thiếu máu cơ tim, thiếu oxy, rối loạn nhịp, tăng HA cấp, nhiễm trùng, viêm cơ tim, thiếu máu, suy thận, viêm/độc chất...
  
  

• Hậu quả: tụ dịch phổi (tăng áp lực mao mạch phổi), giảm tiền tải/hậu tải phù hợp → giảm cung lượng → triệu chứng phù/khó thở/tuần hoàn kém. (Hiểu cơ chế giúp chọn thuốc: lợi tiểu giảm tiền gánh; giãn mạch giảm cả hai; inotrope nâng cung lượng nếu giảm tưới máu). OUP Academic

3. Đánh giá ban đầu — ABCDE + phân tích “profile”.

• Airway: xem nói chuyện, đàm nhớt.
  
  

• Breathing: SpO₂, RR, âm phổi (ran ẩm khắp → phù phổi). Nếu SpO₂ < 92% → oxy; nếu suy hô hấp nặng → CPAP hoặc NKQ.
  
  

• Circulation: huyết áp, mạch, dấu tưới máu (da lạnh, niệu <0.5 mL/kg/h).
  
  

• D/E: đái tháo, điện giải, thuốc, tri giác.
  
  

• Xác định profile:

+ "Warm & Dry" --> "Happy"

+ “Warm and wet” (tưới máu còn tốt + sung huyết) --> "Not Good" 

+ “Cold and dry” (Giảm tưới máu + không sung huyết) --> "Not too bad"

+ “Cold and wet” (Giảm tưới máu + Sung huyết) --> "Dangerous"

---> Xác định được "profile" --> xử trí tương ứng xem hình.

4. Các xét nghiệm và hình ảnh cần làm cấp cứu

• XN máu thường qui: CTM, AST, ALT, Ure, Creatinin, Ion đồ, glucose.

• Troponin I.

•  Lactate máu (đánh giá sự tưới máu).

• pro-BNP (đánh giá sự sung huyết).

+ Ngưỡng chẩn đoán suy tim cấp: > 450pg/ml nếu BN > 55 tuổi, > 900 pg/ml BN 55-70  tuổi, > 1800 pg/ml BN > 75 tuổi.

• KMĐM (pH, PaO2, PaCO2, HCO3- --> đánh giá để dùng NIV hay chuẩn bị đặt NKQ thở máy).

• ECG (Rối loạn nhịp cấp cứu: AF-RVR, SVT, VT, VF, nhịp chậm; STEMI).

• Xquang ngực (PA/bedside AP --> Xem Sung huyết rốn phổi hình cánh bướm, thâm nhiễm phổi?).

• Siêu âm tim bedside (EF, rối loạn tưới máu vùng, TDMN tim).

• Procalcitonin đánh giá nhiễm trùng.

• D-Dimer (huyết khối thuyến tắc mạch phổi).

• TSH (cường giáp --> nhịp nhanh, rung nhĩ).

• Ferritin, transferrin --> nếu nghi ngờ thiếu máu, chỉ làm bệnh ổn.

5. MỤC TIÊU TRONG 60-120 PHÚT ĐẦU.

1. Oxy therapy (HF phù phổi: oxy, CPAP/NIPPV nếu cần).

2. Giảm tiền gánh & giảm ứ huyết → LỢI TIỂU tĩnh mạch (furosemide) ± giãn mạch tĩnh mạch (nitroglycerin) nếu HA cho phép.

3. Duy trì huyết áp & tưới máu → nếu giảm tưới máu nặng dùng inotrope (dobutamine, milrinone) cân nhắc; dùng vasopressor (norepinephrine) nếu huyết áp thấp nặng.

4. Xử lý nguyên nhân gây mất bù "CHAMPIT" (ischemia, rối loạn nhịp, nhiễm trùng, thiếu máu, tăng HA).

5. Chuẩn bị can thiệp hỗ trợ (lọc máu/ultrafiltration, ECMO) nếu thất bại thuốc hoặc sốc cardiogenic refractory. escardio.org+1

6. XỬ TRÍ CỤ THỂ

6.1 Hô hấp

• Oxy qua mask/NC: mục tiêu SpO₂ 92–96%.

• NIPPV (CPAP/BiPAP)

+ Hiệu quả làm giảm phù phổi.

+ Giảm nhu cầu NKQ và cải thiện oxy. 

+ Đứng ở hàng đầu cho phù phổi cấp nếu BN tỉnh và hợp tác. 

+ Nếu BN lơ mơ --> Không cho thở --> Giải thích người nhà, chuẩn bị cho an thần đặt NKQ thở máy.

6.2 Lợi tiểu — furosemide.

• Khởi liều IV: thường 20–40 mg IV bolus 

+ Bệnh nhân đã dùng lợi tiểu trước đó → sử dụng liều tương đương hoặc 2× liều uống trước đó.

• Có thể lặp hoặc truyền liên tục nếu cần. 

• DOSE trial (NEJM 2011): không khác biệt rõ ràng về lâm sàng giữa bolus vs infusion hay low vs high dose về hiệu quả chính, nhưng thực tế lâm sàng cho phép điều chỉnh liều theo đáp ứng và nước tiểu; an toàn là tối quan trọng.

Trên lâm sàng: nếu ít đáp ứng → tăng liều bolus, cân nhắc truyền liên tục 5–10 mg/h tương đương (tuỳ trọng lượng/liều trước). Theo dõi creatinine, điện giải, lượng nước tiểu.

6.3 Giãn mạch (nếu HA cho phép)

• Nitroglycerin (NTG) truyền tĩnh mạch: 5–20 mcg/phút bắt đầu, tăng dần; ở phù phổi cấp và tăng HA có thể dùng liều cao hơn 100–200 mcg/phút trong monitor theo dõi. NTG giảm tiền và hậu gánh nhanh, giảm đau ngực và cải thiện triệu chứng.

• Nitroprusside: hiệu quả giãn mạch mạnh (tiền & hậu gánh) nhưng cần monitor chặt vì có thể gây hạ HA và độc cyanide ở liều cao/ trên CKD. 

6.4 Inotropes & vasopressors (khi giảm tưới máu / sốc tim)

• Dobutamine: 2.5–10 µg/kg/ph (tăng liều theo đáp ứng) — nâng cung lượng nhưng có thể loạn nhịp. Dùng khi huyết áp đủ hoặc kèm vasopressor.

• Milrinone: 50 µg/kg bolus (hiếm dùng bolus vì hạ áp) → duy trì 0.125–0.75 µg/kg/ph; lợi ích ở BN đang dùng beta-blocker; thận trọng ở suy thận.

• Norepinephrine: chọn lựa khi huyết áp thấp và cần duy trì perfusion (norepi > dopamine do ít mạch máu tiêu cực).

Chú ý: inotrope làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim và có thể tăng tử vong nếu dùng dài hạn — nên dùng tạm thời để ổn định hoặc làm cầu nối đến can thiệp. escardio.org

6.5 Quản lý rối loạn nhịp

• AF với tần số nhanh → kiểm soát tần số (diltiazem, beta-blocker, amiodarone) tùy profile (suy tim, COPD). Nếu huyết động không ổn định → sốc điện. (ESC/AHA).

6.6 Ultrafiltration / diuretic-refractory congestion

• CARRESS-HF (NEJM 2012): ultrafiltration không vượt trội so với chiến lược dược (stepped pharmacologic therapy) và gây tăng creatinine nhiều hơn; vì vậy không nên dùng ultrafiltration sớm thường quy — chỉ cân nhắc khi không đáp ứng lợi tiểu tối ưu, phù phổi kháng trị, hoặc phù tải dịch nặng kèm suy thận nặng được team thận/ICU xét. nejm.org+1

6.7 Vai trò SGLT2 inhibitors ở BN nhập viện AHF

• EMPULSE trial (2022): empagliflozin bắt đầu sớm trong đợt nhập viện (khi BN đã ổn định hemodynamically) cải thiện kết quả sức khỏe (health status) và giảm kết hợp biến cố trong 90 ngày; nhiều guideline hiện ủng hộ bắt đầu SGLT2 sớm trên BN phù hợp. Vì vậy, hãy cân nhắc khởi SGLT2 (empagliflozin/dapagliflozin 10 mg/ngày) sớm ở BN phù hợp (không có chống chỉ định) trước xuất viện. PubMed+1

7. Điều trị nguyên nhân và chăm sóc hỗ trợ

• Ischemia: xử trí ACS nếu nghi (aspirin, P2Y12, PCI theo chỉ định).

• Nhiễm trùng: kháng sinh theo định hướng.

• Tối ưu hóa thuốc nền HF: khi BN ổn định, bắt đầu hoặc tối ưu GDMT (ARNi/ACEi/ARB, beta-blocker, MRA, SGLT2) theo EF và guideline. ESC & AHA khuyến nghị triển khai GDMT càng sớm càng tốt sau khi BN ổn định. escardio.org+1

8. Khi nào cần chuyển ICU - CCU

• Shock tim (huyết áp tụt, cần thuốc vận mạch).

• Phù phổi nặng cần NKQ/ECMO.

• Tăng K nghiêm trọng, toan nặng, hoặc suy đa cơ quan.

• Cần lọc máu cấp hoặc ultrafiltration.

• Rối loạn nhịp không kiểm soát. escardio.org

9. Theo dõi & chỉ số đánh giá đáp ứng điều trị

• Lượng nước tiểu giờ, huyết áp, SpO₂, triệu chứng khó thở, cân nặng hàng ngày, creatinine/electrolytes, BNP/NT-proBNP (giảm chậm). Điều chỉnh liều lợi tiểu theo lượng nước tiểu & creatinine; hợp tác với thận khi cần. nejm.org

10. Kết luận thực hành 

1. ABCDE → oxygen/CPAP nếu phù phổi.

2. Lợi tiểu IV (furosemide) ngay để giảm triệu chứng ứ huyết. (tinh chỉnh liều theo DOSE). nejm.org

3. Nếu HA cao/đau ngực → NTG TM.

4. Nếu giảm tưới máu nặng → inotrope tạm thời (dobutamine) ± norepinephrine.

5. Không dùng ultrafiltration như first-line; chỉ khi thất bại thuốc (CARRESS-HF). nejm.org

6. Bắt đầu/tiếp tục GDMT khi ổn định; cân nhắc sớm SGLT2 (EMPULSE). PubMed+1

Tài liệu tham khảo chính

1. Phác đồ điều trị Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 2024.

2. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. McDonagh T. et al., 2021. (Toàn bộ guideline, recommendations & algorithms). escardio.org+1

3. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Heidenreich PA. et al., 2022. (GDMT, inpatient/outpatient guidance). Hội Thảo AHA+1

4. DOSE Trial (Felker et al.), NEJM 2011. “Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure” — chiến lược bolus vs infusion, low vs high dose. nejm.org+1

5. CARRESS-HF (Bart et al.), NEJM 2012. “Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome” — cautions on routine UF. nejm.org+1

6. EMPULSE (Voors et al.), 2022. Empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure — benefit of early SGLT2 initiation. PubMed+1