Hồi sức tim phổi (Cardiopulmonary resuscitation - CPR) hiện nay được phát triển từ cuối những năm 1950s và 1960s Elam và Safar đã mô tả kỹ thuật và lợi ích của việc thông khí miệng - miệng vào năm 1958. Kouwenhoven, Knickerbocker và Jude sau đó mô tả lợi ích của ấn tim ngoài lồng ngực, mà phối hợp với thông khí miệng -miêng sẽ hình thành nên nên tảng cúa CPR hiện đại. Khử rung ngoài lồng ngực được mô tả đầu tiên vào năm 1957 bởi Kouwenhoven đã dần được thêm vào trong các hướng dẫn về hồi sức hiện tại.

Não là cơ quan nhạy cảm nhất với tình trạng thiếu Oxy. Chết não bắt đầu xảy ra sau ngưng tim 4 – 6 phút. Do đó, chìa khóa đưa đến thành công trong hồi sức tim phổi là nhận ra sớm tình trạng ngưng tim và điều trị nhanh chóng cũng như tiến hành CPR một cách hữu hiệu, có kèm hoặc không kèm theo khử rung sớm.

Tùy theo phương tiện cấp cứu được sử dụng và trình độ của người cấp cứu mà công tác xứ trí cấp cứu ngừrng tuần hoàn đột ngột chia thành hai cấp độ cấp cứu cơ bản và nâng cao:

• Cấp cứu hồi sức tim phổi cơ bản (Basic Life Support -BLS) bao gồm ba mắt xích đầu tiên và được thực hiện khi phương tiện cấp cứu hạn chế hoặc chi có nhân viên không chuyên, thường được áp dụng ngay tại nơi xảy ra ngừng tuần hoàn đột ngột. Khi hồi sức tim phổi cơ bản và phá rung sớm trong 3 – 5 phút, tỷ lệ sống còn có thể đạt 50% - 70%. Mỗi phút phá rung chậm trễ sẽ giảm tỷ lệ sống còn 10% - 15%.

• Cấp cứu hồi sức tim phổi nâng cao (Advanced Cardiac Life Support- ACLS)  hay còn gọi là cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp nâng cao bao gồm việc thực hiện toàn bộ chuỗi sống còn (chain of survival), trước hết là thực hiện cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản đúng cách, tiếp theo là áp dụng các biện pháp cấp cứu nâng cao khác như thiết lập đường dùng thuốc, đường thở nhân tao, bổ sung oxy, thông khí nhân tạo và sau cùng là tiến hành đồng bộ các biện pháp chăm sóc sau ngừng tim (post-resuscitation care) khi các điều kiện về nguồn lực cho phép.

1.Ngừng tim

Ngừng tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ, trong đó 70% các trường hợp ngưng tim ngoại viện (Out-of-Hospital Cardiac Arrests - OHCA) diễn ra tại nhà và khoảng 50% trường hợp xảy ra không có người chứng kiến. Kết cục của OHCA khá xấu: chỉ 10,8% bệnh nhân trưởng thành ngưng tim không do chấn thương được hồi sức từ các dịch vụ y tế khẩn cấp (Emergency Medical Services -. EMS) sống sót cho tới khi xuất viện. Ngừng tim nội viện (In-Hospital Cardiac Arrest - IHCA) có kết cục tốt hơn với 22,3% tới 25,5% bệnh nhân trưởng thành sống sót. Trong số những bệnh nhân sống xuất viện sau ngưng tim, 10% đến 50% bệnh nhân bị suy giảm chức năng thần kinh nghiêm trọng. Phân bố nguyên nhân ngừng tim thay đổi theo lứa tuổi. Ở người lớn, hầu hết các trường hợp ngừng tim là do nguyên nhân tim mạch. Ở trẻ em, các trường hợp ngưng tim chủ yếu do nguyên nhân hô hấp.

1.1.Định nghĩa

Ngưng tim (cardiac arrest) là tình trạng tim không còn hoạt động tạo ra co bóp có ý nghĩa khiến ngưng trệ dòng máu tuần hoàn, dẫn đến thiếu máu nuôi hoàn toàn các cơ quan.

Ngưng hô hấp (respiratory arrest) không nhất thiết phải kèm ngưng tim, nhưng nếu không được can thiệp sẽ diễn tiến nhanh chóng đến ngưng tim, tức ngưng hô hấp tuần hoàn.

Tùy theo dự trữ sinh lý trước khi xảy ra ngưng tim, ngưng tim nếu không được can thiệp đúng sẽ dẫn đến tử vong trong từ 3 – 5 phút. Mục tiêu điều trị chính của ngưng tim là khôi phục hoàn toàn chức năng tim và não.

1.2.Cấp cứu hồi sức tim phổi cơ bản – Basic life support (BLS)

        Là nền tảng để cứu sống bệnh nhân sau khi bị ngưng tim. Các thành phần cơ bản của BLS dành cho người lớn bao gồm nhận biết ngay lập tức các trường hợp ngưng tim đột ngột, khởi động hệ thống phản ứng khẩn cấp, CPR sớm và khử rung nhanh với máy khử rung ngoài tự động (Automated external defibrillator – AED). Nhận biết ban đầu và phản ứng với cơn đau tim và đột quỵ cũng là một phần của BLS.

1.3.Khuyến cáo từ AHA, ESC và ILCOR

Các hiệp hội về hồi sức và tim mạch trên thế giới như AHA - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ; ESC - Hội đồng Hồi sức hâu Âu; ILCOR - Ủy ban liên lạc Quốc tế về Hồi sức (International Liaison Committee on Resuscitation) có vai trò thu thập và xem xét các các chứng cứ khoa học về hồi sức tim phổi và tiến đến một sự đồng thuận quốc tế trong các khuyến cáo thực hành. Khuyến cáo đầu tiên được đưa ra vào năm 1970 bởi AHA. Cứ năm năm khuyến cáo sẽ được đồng thuận và ra hướng dẫn mới.

Từ năm 2010, tất cả các hiệp hội đều khuyến cáo thực hiện quy trình cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn là C-A-B.

2. Chẩn đoán ngưng tuần hoàn

        Người cấp cứu đầu tiên tới hiện trường (hoặc người tiếp nhận bệnh nhân đầu tiên), trước hết phải nhanh chóng kiểm tra hiện trường cấp cứu có an toàn không. Nếu hiện trường không an toàn cần phải tiến hành di chuyển người bệnh tới nơi an toàn trước khi tiến hành cấp cứu.

        Sau khi xác định hiện trường cấp cứu đã an toàn tiến hành đánh giá người bệnh:

-        Đánh giá mức độ thức tỉnh: Hoàn toàn không đáp ứng với gọi hỏi và kích thích đau.

-        Đánh giá hô hấp: Trong 5 – 10 giây.

+ Ngừng thở: không thấy cử động lên xuống của lồng ngực, không nghe thấy tiếng thở.

+ Nhịp thở bất thường như thở ngáp.

-        Đánh giá mạch trung tâm: Bắt mạch cảnh

+ Dùng 2 ngón tay xác định khí quản của người bệnh, từ khí quản và cơ ức đoàn chũm của người bệnh, có thể sờ thấy động mạch cảnh, sau đó dùng 2 ngón tay bắt cảm nhận động mạch cảnh ít nhất 5 giây và không được quá 10 giây. Nếu không rõ, xem như bệnh nhân không có mạch.

2.1. Tiêu chuẩn xác định người bệnh ngưng tuần hoàn:

-        Mất ý thức đột ngột

-        Ngừng thở hoặc nhịp thở bất thường

-        Không có mạch trung tâm

Không khuyến khích cố thực hiện việc xác định xem người bệnh có mạch trung tâm không đối với những người có ít kinh nghiệm, không được đào tạo bài bản về CPR vì làm mất nhiều thời gian để bắt mạch sẽ làm trì hoãn CPR hiệu quả và giảm tỉ lệ thành công, tăng nguy cơ tổn thương thần kinh không hồi phục cho người bệnh.

2.2. Phát động “Chuỗi sinh tồn – Chain of Survival”

        “Chuỗi sinh tồn” đề cập đến tới chuỗi các sự kiện phải được diễn ra theo thứ tự và nhanh chóng để tối đa hóa khả năng sống sót sau ngưng tim.

        Hiện tại, các liên kết trong chuỗi sinh tồn của AHA bao gồm:

-        Nhận biết ngưng tim ngay lập tức và kích hoạt hệ thống phản ứng cấp cứu.

-        Thực hiện ngay CPR khi nghi ngờ, nhấn mạnh tầm quan trọng của Ép tim ngoài lồng ngực.

-        Khử rung nhanh.

-        Hồi sức tim phổi nâng cao hiệu quả.

Dây chuyền xử lí cấp cứu tách biệt đã được khuyến cáo để xác định quá trình chăm sóc khác biệt đối với bệnh nhân ngưng tim trong bệnh viện so với bối cảnh bên ngoài bệnh viện.

2.3. Quy trình hồi sức tim phổi cơ bản – Basic life support (BLS)

Trình tự thực hiện: Phác đồ cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn cơ bản – BLS, theo khuyến cáo AHA 2015.

Nhận diện

-        Nhịn: Không tỉnh, ngưng thở hoặc thở ngáp

-        Lay gọi: Không đáp ứng

Đảm bảo vùng an toàn

-        Di chuyển bệnh nhân ra vùng an toàn trước khi tiến hành cấp cứu

-        Đặt bệnh nhân nằm ngang, trên mặt phẳng cứng. Tháo lỏng cả vạt, dây nịt.

Gọi viện trợ

-        Gọi to kiếm người trợ giúp. Người trợ giúp gọi cho lực lượng cấp cứu, hoặc kiếm máy sốc điện tự động (AED) nếu có. Người trợ giúp khác sẽ tham gia luân phiên thực hiện CPR.

Tiến hành thực hiện: C – A  – B

- Compression: Ép tim ngoài lồng ngực

- Airway: Khai thông đường thở.

- Breathing: Hỗ trợ hô hấp.

2.4. Ép tim chất lượng cao (Chest compression)

- Đặt người bệnh nằm ngửa trên một mặt phẳng cứng. Nếu người bệnh nằm sắp thì cần thận lật người bệnh lại. Nếu nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ, cố gắng lật người bệnh trong khi kiểm soát di chuyên của đầu, cổ, thân, chân cùng lúc.

- Vị trí ép tim: chính giữa nửa dưới xương ức

- Người cấp cứu quỳ hoặc đứng bên cạnh. Đặt gan bàn tay vào giữa ngực người bệnh, ở nửa dưới xương ức, gan bàn tay còn lại lên trên bàn tay trước. Duỗi thẳng khuỷu tay sao cho vai, khuỷu và bàn tay của người cấp cứu tạo thành đường thẳng

- Kĩ thuật ép (xem hình 3)

+ Tần số: 100-120 lần/ phút (30 làn ép/ 15-18s)

+ Độ sâu:5-6cm

+ Phải để lồng ngực giãn nở lại bình thường trước khi thực hiện nhịp

ép tiếp theo

+ Tỉ lệ ép tim/thông khí: 30/2

+ Giảm thiểu thời gian gián đoạn ép tim

2.5. Khai thông đường thở (Airway)

2.5.1. Trong trường hợp ngưng tim không trong bối cảnh chấn thương:

- Ngửa đầu, nang cằm. Nếu trong miệng có đàm nhớt, chất ói hoặc dị vật, nghiêng toàn bộ thân người bệnh nhân dang một bên, mở miệng nhẹ để các chất ói tự trôi ra ngoài.

- Không móc họng bệnh nhân.

- Nếu thấy rõ dị vật, dị vật ở gần bên ngoài: có thể dùng tay lấy. Nếu không, không cố gắng lấy dị vật vì có thể đẩy dị vật vào sâu hơn.

2.5.2. Thủ thuật mở thông đường thở có thể sử dụng 2 kỹ thuật:
- Kỹ thuật ngữa đầu – nâng cằm (Head tilt – chin lift technique): dùng lòng bàn tay tỳ lên trán và ấn ra sau làm ngửa đầu bệnh nhân, dùng tay còn lại nhấc hàm dưới lên đưa cằm ra trước. (xem hình 4)
- Kỹ thuật nâng hàm (Jaw thrust technique): chỉ sử dụng kỹ thuật này khi nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ vì ít làm cột sống cổ di chuyển.(xem hình 5)

2.5.3. Trường hợp dị vật đường thở:

        - Hầu hết các trường hợp dị vật đường thở xảy ra ở người lớn trong lúc đang ăn hoặc trẻ em sơ sinh và trẻ em lúc đang bú, đang ăn, hoặc đang chơi dưới sự quan sát của cha mẹ hạy người trong trẻ. Do vậy, dị vật đường thở thường được chứng kiến tức thì và người cứu hộ can thiệp trong khi nạn nhân vẫn còn phản ứng, điều trị thường thành công và tỷ lệ sống sót có thể > 95%.

        - Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng bao gồm:

                  + Ho không thành tiếng, không thể nói, không thở được hoặc thở rít.

+ Nạn nhân có thể bóp lấy cổ.

+ Người chứng kiến nên đặt liền câu hỏi “Bạn bị nghẹn phải không?”, nếu có bệnh nhân sẽ gật đầu.

+Nếu tắc nghẽn nhẹ: BN thương ho dữ dội, nhân viên cứu hộ không can thiệp vào sự nỗ lực ho và thở của bệnh nhân.
- Thủ thuật Heimlich ở người lớn

2.6. Hỗ trợ hô hấp (Breathing)

       Tiến hành thông khí nhân tạo cho bệnh nhân bằng biện pháp thổi ngạt hoặc bóp bóng qua mặt nạ từ 8 – 10 lần trong một phút ( 30 ép tim : 2 lần bóp bóng). Thời gian cung cấp cho 2 nhịp thở ít hơn 10 giây và mỗi nhịp thở quá 1 giây cho tới khi thấy lồng ngực nhô lên.

2.6.1. Thổi ngạt

- Thổi ngạt trực tiếp kiểu miệng – miệng:

+ Khuyến cao nên sử dụng các dụng cụ bảo vệ cá nhân để tiến hành thổi ngạt cho người bệnh ngừng tuần hoàn khi tiến hành cấp cứu có một người.

+ Các dụng cụ bảo vệ cá nhân: màng lọc thổi ngạt, mặt nạ thổi ngạt. Khi có điều kiện, người cấp cứu cần chuyển mang lọc thổi ngạt sang mặt nạ thổi ngạt hoặc bóng với mặt nạ.

+ Kỹ thuật thổi ngạt miệng – miệng, miệng – mũi: không còn bắt buộc phải làm trong cấp cứu CPR cơ bản, đặc biệt khi cấp cứu ngưng tuần hoàn ngoại viện, trong trường hợp này người cấp cứu chỉ có thể tiến hành “ép tim ngoài lồng ngực đơn thuần”.

- Mặt nạ thổi ngạt:

       + Sử dụng mặt nạ thổi ngạt khi chỉ có một người cấp cứu.
       + Đặt mặt nạ trên mặt bệnh nhân, dựa vào sống mũi làm mốc để đặt mặt nạ cho chính xác, giữ chặt mặt nạ.
(xem hình 7)

2.6.2. Bóp bóng qua mặt nạ

- Bóp bóng qua mặt nạ khi có sẵn dụng cụ và có người thứ 2 trợ giúp thì nên sử dụng kỹ thuật bóp bóng qua mặt nạ.

- Người cấp cứu quỳ hoặc đứng ở phía đầu người bệnh.

- Đặt mặt nạ trên mặt bệnh nhân, dựa vào sống mũi làm mốc để đặt mặt nạ cho chính xác.

- Sử dụng kỹ thuật kẹp bàn tay kiểu “E-C” để giữ mặt nạ khít chặt đồng thời nâng hàm dưới lên nhằm mở thông đường thở, bóp bóng nhẹ nhàng bằng tay còn lại và nhìn lồng ngực có nâng lên không.

(Xem hình 8 - hình 9)

3. Cách phối hợp nhóm cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản.

Vai trò của tiếp cận cấp cứu CPR theo nhóm: các bước tiến hành cấp cứu hồi sức tim phổi cơ bản được sắp xếp theo trình tự ưu tiên từng bước một phù hợp với việc cấp cứu được tiến hành bởi 1 người.

Tuy nhiên khi có một nhóm cấp cứu (gồm nhiều người), thì nhiều bước cấp cứu có thể tiến hành cùng một lúc và điều đó có thế giúp nâng cao chất lượng CPR.

3.1. Trường hợp có khi có 2 người cấp cứu:

-         Người thứ 2 này sẽ giúp gọi hỗ trợ và kích hoạt hệ thống cấp cứu và cố gắng lấy máy phá rung.

-         Người thứ nhất cần ở lại cạnh người bệnh và tiến hành cấp cứu CPR ngay lập tức bắt đầu bằng động tác ép tim. Khi người thứ 2 quay lại thì nhóm cấp cứu cần tiến hành sử dụng máy phá rung ngay nếu có thể.

-         Sau đó một người tiến hành ép tim và một người bóp bóng, sẽ đôi vai trò sau mỗi 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt 30/2 (khoang 2 phút) giúp tránh bị mệt và tăng hiệu quả của ép tim

-        

Hình 10. Chỉ có 2 người cấp cứu CPR

Để phối hợp nhịp nhàng giữa người ép tim và bóp bóng, người ép tim cần vừa ép vừa đếm to để người bóp bóng có thể chuẩn bị và tiến hành bóp bóng đúng thời điểm, hạn chế tối đa thời gian ngừng ép tim. Ngoài ra, việc đếm to cũng giúp các người cấp cứu biết khi nào tới thời điểm đổi vai trò.

3.2. Trường hợp có nhiều hơn 2 người cấp cứu:

-         Trong khi một người chạy đi kích hoạt hệ thống cấp cứu (goi điện cho trung tâm câp cứu).

-         Người thứ 2 có thể tiến hành ép tim.

-         Người thứ 3 tiến hành thổi ngạt hoặc lấy các thiết bị giúp thở (màng lọc thổi ngạt, mặt nạ thổi ngạt hoặc bóng - mặt nạ Ambu).

-      Người thứ 4 đi lấy máy phá rung tự động AED.

(Xem hình 11)

4. Phối hợp ép tim ngoài lồng ngực – thổi ngạt

- Tỷ lệ ép tim ngoài lồng ngực – giúp thở là 30 : 2

- Ép tim ngoài lồng ngực đơn thuần (Chest compression – only CPR, hand-only CPR):

       + Trong tình huống ngưng tim có chứng kiến được tiến hành ép tim ngoài lồng ngực ngay, hoặc khi người thực hiện chưa được huấn luyện, hướng dẫn của ILCOR 2015 cho phép thực hiện ép tim ngoài lồng ngực đơn thuần cho đến khi có người trợ giúp, hoặc khi máy sốc điện sẵn sàng.

+ Thời gian cho phép ép tim ngoài lồng ngực đơn thuần trong 2 – 3 phút.

- Đảm bảo phân suất ép tim ngoài lồng ngực (Chest compression fraction), tức thời gian dành cho ép tim ngoài lồng ngực trên tổng số thời gian hồi sức tim phổi > 60%.

- Sau mỗi 2 phút CPR có thể ngưng lại để kiểm tra mạch và thời gian không được quá 10 giây.

 - Sau khi bệnh nhân có nhịp tự phát trở lại, đặt bệnh nhân ở tư thế hồi phục (Recovery position). Tư thế hồi phục giúp các chất nôn hoặc đàm nhớt chảy ra ngoài theo trọng lực, giảm khả năng hít vào phổi.

5. Giới thiệu về máy sốc điện tự động (Automated External Defibrillator – AED)

- AED là một thiết bị máy tính có khả năng nhận diện được sóng rung thất/nhanh thất và tiến hành sốc điện.

- Cách sử dụng: Bọc lộ vùng ngực của bệnh nhân

+ Bước 1: Bật và lắp đặt máy máy AED.

       + Bước 2: Gắn điện cực lên ngực bệnh nhân theo hướng dẫn trên máy.

       + Bước 3:  AED tự động phân tích sóng 5- 15 s, máy sẽ báo VF/VT nếu có.

       + Bước 4: Ho to “tránh xa – all clear”, sau đó là bấm nút “Shock”.

- Sau sốc điện, tiếp tục ép tim ngoài lồng ngực.

- Sau 2 phút, máy AED sẽ lập lại Bước 3, 4.

Hồi sức tim phổi nâng cao ở người lớn (Advanced Cardiac life support – ACLS) bao gồm các can thiệp nâng cao sau các bước hỗ trợ căn bản (Basic life support – BLS). Với tình trạng ngưng tim đột ngột, như trong rung thất (VF), bệnh nhân sẽ mất ý thức đột ngột xảy ra trong 15 giây, mặc dù thở bất thương/thở ngáp có thể kéo dài vài phút cùng lúc đó bệnh nhận có thể lên một cơn co giật toàn thể ngắn là hậu quả giảm tưới máu não. Ngưng hô hấp tiên phát gây ra nhịp nhanh thoáng qua và tăng huyết áp, tiến triển đến mất ý thức, nhịp chậm và mất mạch.

1.Tổ chức nhóm cấp cứu ngưng hô hấp tuần hoàn.

1.1.Đội hình nhóm

Tổ chức nhóm trong cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn theo khuyến cáo của AHA, nhóm cấp cứu gồm 6 người được phân công nhiệm vụ rõ ràng:

-         Đội trưởng (Leader)

-         Người ép tim (Compressor)

-         Người kiểm soát đường thở

-         Người sử dụng máy sốc điện

-         Người đặt đường truyền và tiêm thuốc

-         Người theo dõi và ghi chép

Nếu có ít hơn 6 người thì nhiệm vụ nên được phân công và ưu tiên cho việc quan trọng.

1.2.Vai trò của nhóm trưởng

-         Tổ chức nhóm: chỉ định vai trò, trách nhiệm của các thành viên

-         Theo dõi từng hành động của những thành viên

-         Hỗ trợ các thành viên

-         Đào tạo và hướng dẫn thành viên trong nhóm

-         Y lệnh rõ ràng và dễ hiểu

-         Tập trung chăm sóc toàn diện, chỉ đạo tích cực nhằm cải thiện chất lượng.

1.3. Vai trò của thành viên trong nhóm

-         Các thành viên bắt buộc thành thạo trong phạm vi những thực hành được giao

-         Nắm rõ ràng nhiễm vụ được giao

-         Chuẩn bị tối đa nhiệm vụ của mình

-         Có khả năng thực hiện thành thạo kỹ năng hồi sức

-         Biết rõ về phác đồ,

-     Nổ lực để thành công

Nguyên tắc giống như trong BLS, thông khí với bóng mask là chọn lựa kiểm soát đường thở đầu tiên trong mọi tình huống ngưng tim. Khi đã lập được đường thở chắc chắn (nội khí quản/NKQ), thông khí sẽ được thực hiện độc lập với ép tim ngoài lồng ngực.

Phương tiện:

Bóng giúp thở:

Thao tác: Bóp bóng Oxy 100% (dùng túi dự trữ). Nếu đã có đường thở nâng cao (NKQ, mở khí quản, LMA), bóp bóng độc lập với ép tim ngoài lồng ngực, với tần số 10 lần/phút. Bóp bóng (thì hít vào) trong vòng 1 giây, thả tay (thì thở ra) cho bóng nở lại. Mỗi nhịp thở từ 6 – 8 giây. Bóp bóng vừa đủ để thấy lòng ngực nhô lên.

3.1. Đặt mask thanh quản (LMA)

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân ở vị trí thuận lợi.

Bước 2: Chuẩn bị dụng cụ gồm kích cỡ, bóng chèn căng, không xẹp, bôi gel trơn mặt sau bóng chèn.

Bước 3: Tiến hành đặt:

o   Đẩy LMA trượt dọc theo khẩu cái cứng để vào vùng hạ hầu.

o   Dừng lại khi gặp vật cản

o   Bớm vừa căng bóng chén

o   Thông khi qua LMA, kiểm tra di động cả 2 bên lồng ngực.

Bước 4: Cố định

3.2. Đặt nội khí quản (NKQ)

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân, cho thông khi qua mask trước

           Đánh giá nguy cơ đặt NKQ khó.

Bước 2: Chuẩn bị dụng cụ NKQ

Bước 3: Tiến hành đặt

o   Mở miệng bệnh nhân kỹ thuật “ngón trỏ - cái”

o   Đưa đèn soi thanh quản, quan sát nắp thanh nôn, bộc lộ rõ lỗ thanh môn, quan sát thấy 2 dây thanh âm.

o   Đưa ống qua 2 dây thanh âm

o   Bơm bóng chèn

o   Kiểm tra vị trí ống NKQ: quan sát lồng ngực di động, nghe phổi ở 5 vị trí, sử dụng thán đồ.

Bước 4: Cố định

**Ống thanh quản (Laryngeal tube) và Ống thực quản – khí quản (Esophageal-tracheal tube.): là dụng cụ can thiệp trên thanh môn được chấp nhận để thay thế NKQ 

3.3.Chiến lược thông khí/thở máy trong quá trình CPR

Các biểu hiện nhịp tim trong ngưng tim được chia thành hai nhóm:

- Các nhịp sốc điện được:

+ Rung thất (VF)

+ Nhịp nhanh thất vô mạch (pVT)

- Các nhịp không sốc điện được:

+ Vô tâm thu (AS)

+ Hoạt động điện vô mạch (PEA)

Hai nhóm nhịp ngưng tim này khác nhau về tiên lượng, nguyên nhân, cách xử trí, trong đó khác biệt chính trong điều trị là nhu cầu khử rung ở các bệnh nhân có VF/pVT. Các xử trí khác, bao gồm nhấn ngực, quản lý đường thở và thông khí, lập đường truyền tĩnh mạch, nhận diện các yếu tố nguyên nhân thì giống nhau ở cả hai nhóm.

4.1. Các nhịp tim có thể sốc điện

Nhịp đầu tiên trên Monitor ghi nhận VF/pVT trong khoảng 20% của cả ngưng tim nội viện và ngoại viện. VF/pVT có thể xảy ra khi đang hồi sức khoảng 25% trường hợp ngưng tim với nhịp ban đầu được ghi nhận là vô tâm thu hay PEA

- Đối với VF, tỷ lệ sống cao nhất khi CPR được thực hiện tức thì và khử rung trong 3 – 5 phút sau khi ngưng tim. Cứ mỗi phút trôi qua, tỷ lệ sống còn của ngưng tim đột ngột do rung thất sẽ giảm 7% - 10% nếu không được thực hiện CPR.

Tiến hành sốc điện

1-Thực hiện nhấn ngực liên tục trong khi dán pad điện cực để phá rung. Một đặt dưới xương đòn phải và còn lại đặt ở khoang liên sườn 6 đường nách giữa.

2-Lên kế hoạch hành động trước khi tạm ngưng CPR để phân tích nhịp.

3-Ngừng nhấn ngực; xác định nhịp là VT/VF trên ECG. Việc ngừng nhấn ngực không quá 5 giây.

4-Nhấn ngực lại ngay; cảnh báo các thành viên cấp cứu “tránh ra” trừ người đang nhấn ngực và bỏ các thiết bị cung cấp Oxy nếu cần thiết.

5-Người sốc điện lựa chọn mức năng lượng thích hợp trên máy khử rung và nhấn nút sạc. Sốc điện không đồng bộ. Lựa chọn cài đặt năng lượng cho cú sốc đầu tiên:

       + 150J dang sóng Biphasic truncated exponential – BTE

       + 120J dạng sóng rectilinear biphasic – RLB

       + 360J dạng sóng 1 pha

       + Mức năng lượng bằng hoặc cao hơn cho các lần sốc tiếp theo.

       + Nếu không chắc về mức năng lượng chính xác cho thiết bị khử rung, chọn mức năng lượng cao nhất có thể.

6-Chắc chắn rằng người đang nhấn ngực là người duy nhất đang chạm vào bệnh nhân.

7-Một khi thiết bị khử rung đã sạc xong và quá trình kiểm tra an toàn hoàn tất, nói người nhấn ngực “tránh xa”, khi đã an toàn, thực hiện sốc.

8-Sau khi sốc điện: quay lại CPR ngay lập tức. Không tốn thời gian bắt mạch hay kiểm tra monitor. Thực hiện CPR sau sốc điện đủ 02 phút trước khi ngưng lại để kiểm tra monitor.

9-Hoặc nếu có dấu hiệu hồi phục tuần hoàn tự nhiên (etCO2 tăng nhanh), có thể tạm ngưng CPR để kiểm tra monitor và đánh giá nhịp tim.

Thời gian ngừng nhấn ngực trước và sau khi sốc điện tổng cộng không quá 5 giây.

4.2. Các nhịp không sốc điện được (PEA và AS)

Hoạt động điện vô mạch (PEA) được định nghĩa ngừng tim xảy ra trong lúc có hoạt động điện mà đáng lẽ bình thường phải tạo được mạch bắt được. Những bệnh nhân này thông thường có hoạt động co cơ tim về mặt cơ học, tuy nhiên nó quá yếu để có thể tạo nên được tưới máu có ý nghĩa.

Vô tâm thu và PEA được đưa vào cùng một nhóm bì việc điều trị thành công cho cả hai trường hợp phụ thuộc vào CPR chất lượng cao và nhanh chóng giải quyết nguyên nhân có thể điều trị như thiếu oxy, tăng kali máu, ngộ độc và chảy máu.

Điểm khác biệt trong xử trí AS/PEA

1-Cho Adrenaline 1mg IV ngay khi có đường truyền tĩnh mạch. Dùng thêm liều adrenalin 1mg IV mỗi 3 – 5 phút (sau mỗi chu kỳ 2 phút CPR).

2-Tìm và điều trị các nguyên nhân có thể hồi phục được.

1.Giai đoạn đầu ổn định ban đầu

Quá trình hồi sức tiếp diễn trong giai đoan hậu tái lập tuân hoàn tự nhiên (Return of spontaneous circulation-ROSC) và nhiều hoạt động trong số này có thế diễn ra đồng thời. Tuy nhiên, nếu cần sắp xếp ưu tiên, hãy làm theo các bước sau:

-         Kiểm soát đường thở: Thán đồ dạng sóng hoặc đo nông độ CO2 trong khí thở ra đề xác nhận (ETCO2) và theo dõi việc đặt ống nội khí quán.

-         Kiểm soát thông số hô hấp: Chuẩn độ Fi02 cho SpO2 từ 92% đến 98%; bắt đầu ở 10 nhịp thở/phút; chuấn độ PaCO2 từ 35 đến 45 mm Hg

-         Kiểm soát thông số huyết động: Sử dụng dịch tinh thế và/hoặc thuốc vận mạch hoặc thuốc làm tăng co cơ đễ đạt huyết áp tâm thu mục tiêu >90 mm Hg hoặc huyết áp động mạch trung bình >65 mm Hg

Thán đồ CO2 trong khí thở ra – PETCO2

-         Áp suất riêng phần của CO2 trong khí thở ra (PETCO2) là chỉ số tin cậy trong phản ánh cung lượng tim trong quá trình CPR. Giá trị này được đo chính xác nhất thông qua biểu đồ sóng CO2 (Waveform Capnography) sau khi đặt NKQ. ETCO2 phụ thuộc vào các yếu tố: mức sản xuất CO2, thông khí phế nang, lưu lượng máu lên phổi và tương quan với áp lực tưới máu não trong quá trình CPR. Do đó, khi thông khí phút không thay đổi và không có nguồn cung cấp CO2 ngoại sinh  (truyền NaHCO3) thì chỉ khi có tăng cung lượng tim trong CPR hoặc khi ROSC mới làm tăng đáng kể PETCO2.

-         Để tăng tỷ lệ có nhịp tự nhiên trở lại ROSC, tăng tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh sau ngưng tim, CPR cần đạt và duy trì mục tiêu PETCO2 > 20 mmHg.

-         Hồi sức ngưng tim được xem là không hiệu quả nếu PETCO2 trong quá trình CPR < 10 mmHg. Khi đó, bác sĩ lâm sàng phải điều chỉnh và nâng cao chất lượng CPR hoặc xem xét thực hiện ECMO.

-         PETCO2 giúp nhận diện ROSC trong lúc CPR. Sự tăng cao đột ngột nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra trong lúc CPR có thể chỉ điểm cho ROSC, giúp ngăn ngừa việc dùng adrenaline không cần thiết và có thể có hại cho bệnh nhân sau ROSC. Nếu nghi ngờ ROSC trong lúc thực hiện CPR, cần ngưng Adrenaline, cho lại ngừng adrenaline nếu ngưng tim được xác nhận ở lần kiểm tra nhịp kế tiếp.

-         PETCO2 giúp tiên lượng CPR. Mức độ chính xác của PETCO2 phụ thuộc vào nhiều yếu tố: nguyên nhân ngừng tim, kỹ thuật CPR, chất lượng nhấn ngực, tần suất và thể tích thông khí, thời gian từ lúc ngừng tim, sử dụng adrenaline.

-         Giá trị PETCO2 cao ngay sau ngừng tim, và giảm dần theo thời gian nếu không hồi sức. ETCO2 thấp xuyên suốt quá trình CPR liên quan với tỷ lệ ROSC thấp và tỷ lệ tử vong cao.

2. Kiểm soát tiếp tục và các hoạt động cấp cứu bổ sung

Nên thực hiện các đánh giá này đồng thời để các quyết định về kiểm soát thân nhiệt

mục tiêu (TTM) được ưu tiên cao như các phương pháp can thiệp tim.

§  Can thiệp tim khẩn cấp: Đánh giá sớm điện tâm đồ 12 điện cực (ECG); xem xét huyết động học đề quyết định can thiệp tim.

§  TTM: Nếu bệnh nhân không làm theo các mệnh lệnh, hãy bắt đầu TTM; kiếm soát thân nhiệt mục tiêu) càng sớm càng tốt; bắt đầu ở nhiệt độ 32-36°C trong 24 giờ bằng cách sử dụng thiết bi làm mát có vòng phản hồi

§  Kiếm soát chăm sóc quan trọng khác

+ Liên tục theo dõi thần nhiệt trung tâm (thực quản, trực tràng, bàng quang)

+ Duy trì tình trạng có lượng oxy thông thường, CO2 trong máu ở mức bình thường, glucose huyết bình thường

+ Thực hiện theo dõi điện não đô (EEG) liên tục hoặc gián đoạn

+ Thực hiện thông khí bảo vệ phổi

3.Tìm nguyên nhân phục hồi được bắt đầu với 5H và 5T.

Sơ đồ 4. Chăm sóc sau khi tái lập tuần hoàn tự nhiên ở người lớn.

4.Ngừng cấp cứu ngừng tuần hoàn

Việc đưa ra quyết định ngừng cấp cứu tuần hoàn rất khó khăn, phụ thuộc vào bệnh nhân, tình huống lâm sàng, hiệu quả của quá trình hồi sức, trao đổi với đồng nghiệp có mặt sẽ đưa ra quyết định cuối cùng. Hầu như không có một hướng dẫn cụ thể từ các chuyên gia cũng như các phác đồ hỗ trợ việc đưa ra quyết định nên gần như dựa vào quyết định nên gần như dựa vào quyết định cá nhân sau khi cân nhắc các thông tin khách quan và chủ quan. Tuy nhiên một khung tiếp cận xử lý thông tin giúp cho qua trình đưa ra quyết định của người thầy thuốc:

§  Một nguyên tắc được chấp nhận rộng rãi là vô tâm thu từ 20 phút trở lên mà không có nguyên nhân có thể hồi phục là nền tảng hợp lý để ngưng hồi sức.

§  Tình huống lâm sàng dự báo khả năng sống, biết tiền sử bệnh của bệnh nhân (AIDS giai đoạn cuối, K giai đoạn cuối, NMCT chết trước khi tới viện).